王丽丽 张建男

摘要：目的  探讨品管圈（QCC）活动在提高肝硬化门静脉高压症（PH）患者脾切除术后常见危急值管理规范率的应用效果。方法  2017年6月本科室进行QCC活动，成立QCC组织，确立以“提高PH患者脾切术后PLT、D-二聚体等危急值管理规范率”为主题，对活动前危急值管理规范率不高原因进行分析，拟定实施对策，并将活动前后结果进行比较。结果  QCC活动后，危急值管理规范率为93.75%，满意度为95.83%，优于QCC活动前的危急值管理规范率（63.04%）及满意度（80.43%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论  QCC活动提高了护士工作积极性，改善了PH患者脾切除术后危急值管理规范率及护理服务满意度，专科护理质量得到持续改进，值得临床借鉴。

关键词：QCC;门静脉高压症;脾切除;危急值管理;规范率

中图分类号：R473.5                                   文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.063

文章编号：1006-1959（2019）03-0182-04

Abstract：Objective  To investigate the effect of quality control ring （QCC） activity in improving the management standard rate of common critical value after splenectomy in patients with portal hypertension of liver cirrhosis （PH）.Methods  In June 2017， our department carried out QCC activities and set up QCC organization and established the theme of "improving the standard rate of critical value management for PLT，D- dimer after splenectomy in patients with PH".We analyzed the causes of the low standard rate of emergency value management before activities， draws up the implementation countermeasures， and compares the results before and after the activities.Results  After QCC activity， the standardized rate of critical value management was 93.75% and the satisfaction degree was 95.83%， which was better than that before QCC activity （63.04%） and satisfaction （80.43%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The activity of QCC can improve the enthusiasm of nurses，improve the standard rate of emergency value management and the satisfaction of nursing service after splenectomy in PH patients， and improve the quality of specialized nursing continuously，which is worthy of clinical reference.

Key words：QCC;Portal hypertension;Splenectomy;Critical value management;Standardized rate

危急值是指檢验结果高度异常，提示患者可能正处于生命危险的边缘状态，如临床医生能及时获得检验数据，给予迅速有效的治疗，可能挽救患者生命[1]。本科为肝胆胰中心病区，收治肝硬化门静脉高压症（portal hypertension，PH）患者较多，脾切除手术量大。文献研究，PH术后血栓发生率高达25.00%左右[2，3]，且好发于术后1～2周[4]。PLT、D-二聚体等敏感指标，在预警PH患者脾切术后并发血栓中具有重要意义，其能否得到规范化管理并准确落实于患者，需医、护、技等多部门人员通力协作与配合[5]。本科室在专科危急值管理上仍有可完善之处，于2017年6月成立QCC小组，取得一定成效，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料  QCC小组由7名护士，1名医生，1名检验技师组成，年龄25～40岁，平均年龄（31.20±5.73）岁;护士2名，护师4名，主管护师1名，副主任医师1名，技师1名;大专2名，本科4名，硕士2名，博士1名;小组设专科护士为圈秘书，总责任护士为圈长，护士长为督导员。选择2017年1～5月QCC开展前46例PH患者行脾切除治疗患者设为对照组，其中男26例，女20例，年龄30～75岁，平均年龄（53.60±6.78）岁;2017年6～10月QCC开展后48例行脾切除治疗患者设为观察组，其中男25例，女23例，年龄32～67岁，平均年龄（51.80±7.93）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立QCC、确定主题  本着以患者为中心、提升专科护理质量指标内涵的服务理念，采用头脑风暴法，由圈员根据脾切术后危急值管理现状提出存在相关问题，通过评价迫切性、可行性、圈能力等，以投票法选出本次活动的主题，确定以“提高PH患者脾切术后PLT、D-二聚体等危急值管理规范率”为主题。以“畅通圈”为圈名，寓意是在全体护士精心护理下PH患者脾切除术后血流畅通无阻，同时也寓意快速推进专科护理内涵发展。

1.2.2拟定活动计划  将本次QCC活动时间定为5个月（2017年6～10月），以PDCA循环为理论框架，按照QCC十大基本步骤拟定活动计划，以甘特图绘制活动计划表，并确定各计划阶段占总活动的时间及相关负责人。

1.2.3目标设定  开展QCC活动，通过现状调查、要因分析、制定护理对策、依据对策开展实施等过程规范PH患者脾切除术后危急值处理规范制度，减少静脉血栓等并发症发生，加速康复进程，提高患者满意度的目的。同时设定预期目标，按照公式：目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）计算，将脾切除术后危急值处理规范率设定为90%。

1.2.4现状调查及原因分析  开展QCC之前对影响脾切除术后危急值管理的因素进行查找及分析，了解目前的管理现状，QCC小组采用头脑风暴法，应用鱼骨图，从人、机、料、法、环等方面进行原因分析，分析示造成脾切术后危急值管理不善，患者诱发静脉血栓风险系数增高的原因：①医护人员培训不到位;②医护沟通不到位;③专科制度不健全。

1.2.5拟定对策与实施  根据临床现状限制因素剖析结果，针对主要影响脾切术后危急值管理的3个因素，依据 5W1H原则就解决这些因素的方法方式，在圈内组织全体圈员展开讨论，集思广益，制订出以下切实可行应对措施：

完善危急值管理规定：①修订危急值处理流程，确认血标本正常（无溶血、凝血等异常）、检查结果处于危急值范围，责任分区检验技师第一时间电话告知病区，并借助院内网HIS系统危急值平台向科室传输危急值项目;②办公护士（中晚夜间值班护士）接到电话通知（检验技师报告危急值项目，主动向对方提供自己姓名及工号），接电话护士复述危急值项目，向对方提供自己姓名及工号，接听护士第一时间查看患者网络报告信息，核对无误，报告主管医生及责任护士（2 min内汇报到位），把信息登记在病区的《危急值报告登记本》，内容包括：日期、时间、床号、姓名、住院号、危急值结果、检验科报告人姓名及工号、接收人姓名及工号、主管/值班医生签字、报告时间（精确到min）;③经管医生识别危急值与临床症状相符，下达医嘱（医生在15 min内做出处理），办公护士接收医嘱，在危急值登记本上记录处理时间及处理意见;④责任护士执行护理措施并记录，包括有危急值处理内容、患者症状、复查结果等方面。⑤若医师认为患者危急值报告与其临床症状不相符，护理人员应对检验项目再次进行核查确认，必要时重新留取标本送检复查[6]。实验室检测数据受检测方法、仪器、试剂等影响，结果会有差异。本院规定的PLT危急值高限值是≥600×109/L，D-二聚体危急值高限值是≥5 μg/ml。而PH患者术前D-二聚体水平较正常人偏高[7]，术后5 d PLT可迅速上升到500×109/L以上[8]。为避免PH患者脾切术后频繁出现凝血检查“危急值”数据，本QCC活动中，经过医护及检验科共同商讨后，制定D-二聚体高限值是≥10 μg/ml，PLT高限值是≥700×109/L。

完善危急值護理交接流程：①办公班护士第一时间接收危急值，登记于《危急值报告登记本》，告知责任护士，责任护士处理医嘱，完善护理记录单及交接班报告，并在吧台白板危急值专项栏上做好登记交接，同时在每个病房里设置的“健康提醒”白板上完善交接;②班班交接时，将危急值项目记录在交接班重点工作提醒表上;③另外科室制定有《PH患者脾切术后PLT、D-二聚体危急值管理项目及血栓发生情况》登记表，项目包括：日期、床号、姓名、住院号、年龄、诊断、手术日期、手术名称、首次PLT≥700×109/L日期、首次D-二聚体≥10 μg/ml日期、抗凝药物开始使用日期及药名、出院前患者凝血检查异常数值、发生静脉血栓部位、责任护士及质控人签名等内容。

加强护理人员培训：①危急值培训：○a收集脾切术后发生静脉血栓典型案例，进行分析与讨论，认识到脾切术后PLT及D-二聚体等危急值管理重要性;○b利用晨会、质量分析会等途径，借用PPT、个案讨论等方法，组织全科人员进行脾切术后相关知识培训，由QCC成员进行定期考核;○c制定本科常见危急值管理口袋书，方便阅读;○d安排护理骨干对轮转、休假返岗护理人员进行危急值一对一带教;○e请肝脾科医生统一进行答疑解惑;○f进行危急值管理SBAR沟通模式培训：通过情景剧形式开展医护、护护SBAR沟通;医护SBAR沟通：护士结构化汇报患者基本信息（患者脾切术后第几天、生命体征情况、病人主诉、危急值项目、给予护理治疗及措施等内容），医生快速从护士精准化汇报中了解危急值信息，及时采取措施[9];护护SBAR沟通：严格按照本科危急值护理交接流程进行班班交接，避免数据遗漏。

完善PH患者脾切除术后防栓抗凝护理规范：①责任护士评估患者有无特殊既往史（心脏病、下肢深静脉血栓等），反复向患者及家属讲解用药注意事项及观察指标，制作直观易懂、图文并茂宣教手册;②护理人员加强抗凝药物护理：○a强化口服抗凝用药注意事项宣教（如华法林、拜阿司匹林、潘生丁等），避免患者漏服或重复服用，举例说明用药不当造成的危害;○b关注口服抗凝药与饮食及其他用药配伍禁忌，如：富含维生素K食物（菠菜、蛋类）可干扰华法林疗效，避免大量食用;抗生素、水合氯醛等增强抗凝作用，巴比妥类、安体舒通等降低抗凝作用，服用上述药物密切监测抗凝情况;○c规范抗凝用药皮下注射，注射时指导患者屈膝仰卧位;选择脐周距离脐二横指处正常皮肤（无淤斑、硬结），左右交替，进针处相距>2 cm;用示指与拇指捏起皮肤，不排气使气泡在上，垂直进针;用棉签按压3 min，按压深度为皮肤下陷1 cm为宜[10]。据报道，局部压迫3 min可降低皮下出血发生率[11]。此外，使用抗凝药物后，护理人员指导患者避免用力排便，挖耳、掏鼻、剔牙等可致出血活动，密切观察患者抗凝效果。

建立三级专项质控体系：QCC小组制定PH患者脾切除术后危急值管理管理质量标准、护理路径、工作流程、患者满意度调查表，形成圈员、圈长、护士长三级检查制度。圈长定期对危急值管理、护理人员知识掌握程度、患者及家属依从性进行检查，将存在问题在圈会上进行解读，并提出整改意见。护士长进行专项监督，检查危急值处理规范率及宣教效果，确保每一位护士认真落实危急值管理。

1.3观察指标  比较两组患者危急值管理规范率及患者护理服务满意度。满意度=（非常满意+较满意患者数）/总患者数×100%。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%;进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.4统计学处理  采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计分析。计数资料使用（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 QQC活动前后两组患者危急值管理规范率比较  QQC活动前，46例PH患者脾切除术后PLT、D-二聚体等危急值管理合格率为63.04%;QCC活动后，48例患者危急值项目进行检查，管理规范有45例，规范率93.75%，达到目标值，两组患者危急值管理规范率比较，见表1。

2.2 QQC活动后目标达标率及进步率  QQC活动后目标达标率为113.91%，进步率为48.72%。

2.3 QQC活动前后患者护理服务满意度比较  QQC活动前后患者对医护人员的工作满意度比较，向患者发放满意度调查表，其中非常满意和较满意均认定为满意，见表2。

3讨论

3.1 QQC活动提高了PH患者脾切除术后PLT及D-二聚体等危急值管理规范率  针对脾切术后危急值管理不到位原因，QCC小组利用圈员团结协作、头脑风暴、数据分析及品管工具进行了一系列改善活动，规范细化了危急值处理流程及护理交接流程，进一步夯实护理人员培训，并通过三级质控方式对护理工作进行持续改进，保证了护理安全，使PH患者脾切术后得到高效、准确、及时的治疗和护理，提升了专科护理质控指标内涵质量。本次活动的一大亮点是制定《PH患者脾切术后PLT、D-二聚体危急值管理项目及血栓发生情况》登记表来追踪患者出现危急值后处理过程及转归、是否发生静脉血栓;另外病区每个房间温馨提示小白板及护士吧台白板危急值管理专项栏的设置，对医护人员及患者起到提醒作用，同时也督促值班护理人员利用晨晚间护理、病房巡视等碎片式护理时间对患者及家属进行健康宣教，这也是本次活动的另一大特色。经过5个月的QCC活动，本科室医护人员对PH患者脾切除术后PLT、D-二聚体等危急值管理规范率由63.04%提升至93.75%，差异具有统计学意义（P<0.05）;QCC活动的开展使医护工作有系统、有目的、有计划、有评价的逐步进行[12]，完善与危急值有关的各项制度，护理质量持续改进，活动后患者对医护满意度达到了95.83%，高于对照组（P<0.05）。

3.2 QCC活动提高了护士工作积极性，增强了团队凝聚力和个体自信心  QCC活动是全员参与的团队活动，把科学管理和人性管理结合在一起，让护理人员自觉地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。同时，通过定期讨论，提高了大家的组织和沟通能力，增强的医护、护护、护患之间的有效沟通，提高了分析问题和解决问题的能力。

综上所述，对肝脾外科脾切除术后危急值管理采用QCC活动干预护理效果突出，与传统日常护理相比，具有明显的优势，可以作为一项优选的护理方式，值得同行借鉴。但QCC只是一个短期的活动，如何在活动后继续规范地执行活动的成果，并在实践中不断地完善，仍需要护理人员不断努力，加强与患者及家属沟通，增进与多学科的合作。

参考文献：

[1]邱骏，顾国浩，等.生命危急值报告系统的建立与应用[J].临床检验杂志，2008，26（6）：412-413.

[2]洪文，赵晋明，丛鹏.肝硬化门静脉高压脾切除术后血栓形成的相关因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（11）：1319-1323.

[3]陈育建.肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素[J].中国老年学杂志，2011，31（22）：4323-4325.

[4]张秋学，王铁功，杨冬山.肝硬化脾亢患者脾切除后应用抗凝药物预防门静脉系统血栓形成疗效观察[J]. 河北医药，2011， 33（9）：1358-1359.

[5]曹德林，仇永贵，赵建美.我国危急值管理现状与思考[J].中国医疗管理科学，2015，5（5）：13-16.

[6]黄桂芹，张志深.检验“危急值报告制度”冶在医疗安全管理中的重要性[J].中国医院管理，2010，30（12）：46.

[7]张冬磊，杨宁.肝硬化患者门静脉血栓形成的相关危险因素[J].世界华人消化杂志，2008，16（27）：3106-3109.

[8]陆春梅，吕娜，赵艳.门脉高压患者脾切除术后血栓形成的预防及护理干预[J].实用临床护理学杂志，2017，2（15）：84-85.

[9]黎巧玲，辛爱利.标准化沟通模式在医护沟通中的应用效果观察[J].中国医学伦理学，2016，29（4）：583-585.

[10]翁莉萍.护理干预对减少低分子肝素钙腹壁皮下注射致皮下出血的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17（10）：61-62.

[11]李靜.皮下注射低分子肝素钙的护理体会[J].中国实用医药，2011，6（30）：198-199.

[12]詹昱新，王羡科.QCC活动提高神经外科ICU患者护理满意度[J].护理学杂志，2015，30（14）：58-61.

收稿日期：2018-8-23;修回日期：2018-10-9

编辑/肖婷婷