李安乐 戴夫 彭琼

摘要：目的  探討乙型肝炎患者外周血中性粒细胞和淋巴细胞计数、红细胞体积分布宽度（RDW）随着乙型肝炎病情进展而恶化时变化情况，以及中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、RDW与乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化间的关系。方法  收集2016年8月～2018年7月安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）消化科、感染科、体检中心及南区（合肥市滨湖医院）感染科研究对象共162例，其中健康对照组50例，乙型肝炎组患者50例，乙型肝炎肝硬化组患者62例。检测三组血常规、肝功能指标、RDW，并计算NLR，分析三组间其相应值变化差异;对乙型肝炎肝硬化组患者利用Child-Pugh评分系统进行各自肝功能分级，分析NLR、RDW水平同Child-Pugh评分的相关性。绘制受试者工作特征（ROC）曲线检测NLR和RDW在乙型肝炎肝硬化组中的特异性、灵敏性、准确性。结果  ①三组白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、NLR和RDW水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;健康对照组的NLR和RDW与乙型肝炎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;乙型肝炎肝硬化组的NLR和RDW均高于健康对照组和乙型肝炎组，差异具有统计学意义（P<0.05）。②在乙型肝炎肝硬化组中，随着肝脏炎症损伤程度加重，NLR水平呈显著上升趋势，RDW也呈现升高趋势。NLR、RDW水平同乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh评分呈正相关（P<0.05）。③利用ROC曲线分析显示，NLR、RDW诊断乙型肝炎肝硬化的AUC分别为0.687、0.816，差异均有统计学意义（P<0.05）;当NLR、RDW的截点值为2.25、14.25，灵敏度分别为0.581、0.726，特异度分别为0.8、0.8。结论  NLR、RDW数值的变化与乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化发展进程密切相关，其慢性肝炎发展为肝硬化，肝硬化进一步发展为失代偿期的过程会导致NLR、RDW水平也相应升高。NLR、RDW可归入到其Child-Pugh评分系统中，辅助预测乙型肝炎患者肝功能情况，评估肝脏纤维化程度，通过AUC来判定，相对于NLR来说，RDW准确性更高。

关键词：NLR;RDW;乙型肝炎;乙型肝炎肝硬化

中图分类号：R512.62                                  文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.022

文章编号：1006-1959（2019）03-0069-06

Abstract：Objective  To investigate the changes of peripheral blood neutrophil and lymphocyte count and erythrocyte volume distribution width （RDW） in patients with hepatitis B with the progression of hepatitis B， and the ratio of neutrophil to lymphocyte （NLR）. The relationship between RDW and hepatitis B and hepatitis B cirrhosis. Methods  From August 2016 to July 2018， 162 cases were collected from the third affiliated Hospital of Anhui Medical University （Hefei first people's Hospital）， Department of Digestive Diseases， Department of infection， physical examination Center and Southern District （Binhu Hospital of Hefei）， among which 50 cases were healthy control group. There were 50 cases in hepatitis B group and 62 cases in hepatitis B cirrhosis group. Blood routine examination， liver function index， RDW， and NLR， analysis were used to analyze the difference of the corresponding values among the three groups. The liver function of patients with hepatitis B cirrhosis was assessed by Child-Pugh scoring system， and the correlation between NLR，RDW level and Child-Pugh score was analyzed. The specificity， sensitivity and accuracy of NLR and RDW in patients with hepatitis B cirrhosis were determined by （ROC） curve.Results   ①The white blood cell count， neutrophil count， lymphocyte count， ALT， AST， TBIL， ALB， PT， NLR and RDW levels of the three groups were statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in NLR and RDW between the healthy control group and the hepatitis B group （P>0.05）. The NLR and RDW of the hepatitis B cirrhosis group were higher than those of the healthy control group and the hepatitis B group，the difference was statistically significant （P<0.05）.②In the hepatitis B cirrhosis group， with the severity of liver inflammation damage， NLR levels showed a significant upward trend， and RDW also showed an increasing trend. The levels of NLR and RDW were positively correlated with Child-Pugh score in patients with hepatitis B cirrhosis （P<0.05）. ③Using ROC curve analysis， the AUC of NLR and RDW for diagnosis of hepatitis B cirrhosis were 0.687 and 0.816， respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）. When NLR and RDW had cutoff values of 2.25 and 14.25， sensitivity They were 0.581 and 0.726， respectively， and the specificities were 0.8 and 0.8， respectively. Conclusion  The changes of NLR and RDW values are closely related to the development of hepatitis B and hepatitis B cirrhosis. The development of chronic hepatitis into cirrhosis and the further development of cirrhosis into decompensation will lead to a corresponding increase in NLR and RDW levels.NLR and RDW can be classified into their Child-Pugh scoring system to help predict liver function in patients with hepatitis B and to assess the degree of liver fibrosis. The AUC is used to determine the accuracy of RDW compared with NLR.

Key words：NLR;RDW;Hepatitis B;Hepatitis B cirrhosis

乙型肝炎（hepatitis B）是一种全球性的流行性传染疾病，根据2010年世界卫生组织全球范围内的不完全统计：现在全球约有4亿多人已经明确感染了乙型肝炎病毒（HBV），还不包括潜伏期内的人群数量，而我国就已经占到了1.1亿人，数量之巨大，另外每年还有新增大约3000万例[1，2]，因此，临床上能找出评估乙型肝炎病情进展及分析乙型肝炎肝硬化肝脏损害程度的客观指标至关重要。淋巴细胞与中性粒细胞在人体中既有各自分工明确，又有相互协同作用，是人体免疫系统的主力军，当外界受到某种刺激（应激、病毒、细菌、非典型病原菌），可能会影响到外周血液循环中的中性粒细胞、淋巴细胞质与量的分布，引起中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）改变[3]。NLR是反映人体内发生错综复杂系统性炎症这一过程的易得而简洁的指标[4]，比如NLR和RDW可能成为乙型肝炎肝硬化及肝脏损害程度的最佳无创诊断指标之一[5-8]。为此，本研究将通过一次较小的样本量横向分析乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和健康者这三类人群，并确定了NLR、RDW其与乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化间的联系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  收集2016年8月～2018年7月安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）消化科、感染科、体检中心及南区（合肥市滨湖医院）感染科病例共162例，分为健康对照组50例、乙型肝炎组50例和乙型肝炎肝硬化组62例。上述患者的疾病诊断均需符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》标准[9]，另外需仔细询问病史并结合血液相关指标、免疫十项指标剔除合并有甲、丙、丁、戊肝炎、巨细胞、艾滋病病毒及细菌感染、血液系统疾病、正在接受糖皮质激素治疗、急性冠脉综合征、急性感染等患者，以及近1～2个月内接受过输血的患者。本研究经医院伦理会批准。健康对照組男23例，女27例，年龄22～80岁，平均年龄（49.74±14.74）岁，饮酒8例，吸烟10例;乙型肝炎组男30例，女20例，年龄23～80岁，平均年龄（51.18±15.86）岁，饮酒11例，吸烟12例;乙型肝炎肝硬化组男25例，女37例，年龄33～78岁，平均年龄（54.12±11.71）岁，饮酒16例，吸烟10例。三组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法  患者就诊时详细询问相关病史、个人史、预防接种史、家族病史，完善相关必须需要的数据。嘱患者禁食至少8 h，禁水至少4 h后清晨抽取空腹静脉血，置入EDTA抗凝（紫红头）管约2 ml和枸橼酸钠抗凝（蓝头）管2 ml，立即颠倒混匀;以及凝胶生化管（黄头），无需摇匀，分别采用URIT-3000plus全自动血细胞分析仪进行血常规检测，用PUZS-300全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清胆红素（TBIL）及凝血酶原时间（PT）等生化资料。所有抽血后的标本要求尽早送检并完成检测。结合患者既往病史、入院后症状、体征及血氨评估肝性脑病，结合腹部B超或者CT评估腹水的量、TBIL、ALB及凝血指标PT，采用Child-Pugh分级评分系统，评估乙型肝炎肝硬化患者肝功能情况;并根据国际现通用的评分系统分成 A级（5～6分）、B级（7～9分）、C级（10～15分）三个不同的等级，一般级别越高，肝功能受损越严重。

1.3统计学方法  采用SPSS19.0统计学软件处理所有数据，计数资料以（%）表示，采用χ2检验、Fisher精确概率法、单因素ANVOA分析组间差异;计量资料以（x±s）表示，正态分布采用方差检验分析组间差异。分别绘制NLR、RDW与Child-Pugh评分之间的散点图，利用SPSS19.0中的函数建立相应的线性回归方程，且双侧同时满足P<0.05时，差异具有统计学意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线检测指标特异性、灵敏性、准确性，比较曲线下面积（AUC），找出最佳截断点，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1三组患者实验室检查指标比较  三组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、ALT、AST、TBIL、ALB、PT比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2三组患者NLR和RDW水平比较  三组患者NLR和RDW水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;健康对照组的NLR和RDW与乙型肝炎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;乙型肝炎肝硬化组的NLR和RDW均高于健康对照组和乙型肝炎组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 NLR和RDW在乙型肝炎肝硬化组患者中肝功能损伤程度变化相关性分析  在乙型肝炎肝硬化组患者中应用国际共识通用的Child-Pugh评分标准，得出A级18例，B级35例，C级9例。NLR和RDW水平随着肝功能损伤程度加重而升高（P<0.05），见表3。分别以NLR、RDW为横坐标（相当于X轴），以Child-Pugh评分得来的分值为纵坐标（Y值）作散点图，由图得出：Y（Child-Pugh）=0.112NLR+7.329，Y（Child-Pugh）=0.344RDW+2.334，发现NLR和RDW水平同乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh评分呈正相关（P<0.05）。

2.4 NLR、RDW血细胞参数诊断乙型肝炎肝硬化的结果比较  NLR、RDW诊断乙型肝炎肝硬化的AUC分别为0.687、0.816，差异均有统计学意义（P<0.05）;当NLR、RDW的截点值为2.25、14.25，灵敏度分别为0.581、0.726，特异度分别为0.8、0.8，约登指数为0.381、0.526，见表4。

3讨论

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一组传染性疾病，其传染性较强、传播途径较广（粪-口、血液、母婴垂直等）、发病率高，是我国目前最为突出的公共卫生问题之一[15]，所以在今后临床工作中快速、有效、及时断定乙型肝炎患者是否进展为肝硬化，或者乙型肝炎肝硬化这个阶段是否又由从代偿期转为失代偿期，失代偿期肝功能进一步恶化出现一系列并发症（肝性脑病、上消化道大出血等）特点的评估，成为肝脏疾病的研究重点。在肝硬化患者中，尤其是大多数终末期肝硬化都会引起肠道中菌群生态失衡，由于肠道本身就是一个大的细菌库，其中肠道革兰阴性菌、厌氧菌及未完全命名的细菌释放的一些内、外毒素，趋化引起淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞聚集并释放大量炎性细胞因子、介质，都可以直接或者间接影响某种疾病的发生、发展、甚至恶变[11]。最成熟的研究是菌群移位及其毒素、细菌产物释放至血液循环中，比如甲基化的DNA、脂多糖这些物质等，即病原体相关分子模存在某种外来抗原或者发生剧烈变化时可触发一系列的系统性炎症[12]。NLR恰恰融合了系统性炎症的优势信息，一目了然的反映了机体整体的炎症的进行程度。HBV的持续刺激损伤骨髓间充质干细胞（BM MSCs）[13-15]，主要机制是病毒抑制骨髓的造血功能，但BM MSCs是造血微环境的主要细胞成分，多种细胞因子：HIF-1a分泌到血液中去，诱导产生干细胞生长因子保护细胞和组织，而病毒对骨髓干细胞作用是造成染色体复制紊乱异常分化，为肝炎的三部曲（肝炎-肝硬化-肝癌）奠定了理论基础;本身肝硬化也可对骨髓干细胞的分裂/增殖、分化时段造成严重的破坏[15-17]。

本次研究结果显示，乙型肝炎组与乙型肝炎肝硬化组患者的白细胞计数、中性粒细胞计数低于健康对照组，随疾病发展呈现出下降态势，也再次验证了上述结果的正确性。但乙型肝炎肝硬化组的中性粒细胞稍高于乙型肝炎组，考虑因中性粒细胞反映进行性的炎症，以及严重肝损伤的炎症反应就会导致扩大的中性粒细胞应答[18]，考虑乙型肝炎肝硬化組患者病情正在继续发展趋向恶化，所以会暂时性出现稍高于乙型肝炎组的可能。NLR乙型肝炎组与对照组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑为乙型肝炎中三类（轻度、中度、重度）中的轻度人群中炎症反应及肝功能损害较正常人不明显，因为其也可处于正常水平。淋巴细胞计数在血常规中是唯一可以评估自身营养情况，其减少就是营养不良的间接表现，免疫系统中发挥活性作用的结合蛋白也势必减少，故呈现出慢性肝病者免疫系统不能很好的应答[18]。肝脏的炎症引起淋巴细胞聚集至肝脏，是自身免疫监督机制的重要一环，但是当其无节制持续存在时，慢性炎症导致肝损伤，并最终导致肝纤维化和肝硬化[19]，可以推测外周血淋巴细胞减少是因为迁移到肝脏参加局部所谓的呈级联式的炎症过程;肝硬化患者由于自身失代偿期脾功能亢进、骨髓造血功能减退等原因，也会导致外周血淋巴细胞数减少[20，21]。本研究也表现出乙型肝炎组及乙型肝炎肝硬化组淋巴细胞数量少于对照组，故两种白细胞亚群整合后的独立预测因子NLR，与慢性乙型肝炎病情进展甚为密切。本研究再次表明，同健康对照组相比，乙型肝炎组和乙型肝炎肝硬化组有更高的NLR，呈现上升的趋势。国外Alkhouri N等[22]揭示：非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者NLR呈显著升高趋势，而对于肝纤维化程度加深及肝功能损害严重更加升高。在临床上Child-Pugh评分是常用的评估乙型肝炎肝硬化患者肝脏储备功能，根据肝性脑病的有无及结合神志表现的不同具体到哪期（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），血清总胆红素升高的数值范围，轻、中、重度腹水，血清白蛋白下降的数值及凝血酶原相对延长时间进行综合评分，得分高就说明肝功能越差，肝纤维化越严重，其广泛应用在介入科行TIPS手术及外科进性肝切除前最常用的评价肝脏残留功能情况，判断其预后的方法之一。本研究根据国际公认的Child-pugh分级标准，将乙型肝炎肝硬化的肝功能分为A、B、C级，发现随着肝脏纤维化及损伤程度加重，NLR水平呈上升趋势，而且NLR为横轴，Child-Pugh最终评分数值为纵轴做线性分析，发现到Child-Pugh评分会随NLR水平的升高而增高，故我们大胆推断出NLR是Child-Pugh评分完全可以附加上的预测因子，即NLR与肝纤维化和肝功能损伤程度呈现正相关的关系。

RDW在近年的研究也被发现了是一种炎症标志物。Lou Y[23]等研究发现，慢性乙型肝炎（CHB）患者RDW显著增高，严重程度与疾病相关。RDW与CHB患者肝纤维化程度呈正相关，即肝脏的纤维化越严重，RDW值越高，可以单独或与其他指标联合作为非创伤性侵入的客观指标呈现出来[8，24]。本次研究也发现，RDW随着乙型肝炎病情变化而升高（P<0.05），但RDW乙型肝炎组与健康对照组组间比较，P>0.05，考虑为乙型肝炎中三类（轻度、中度、重度）中的轻度人群中炎症反应及肝功能损害较正常人不明显，因为其也可处于正常水平。并也根据Child-Pugh评分标准，将乙型肝炎肝硬化的肝功能分为A、B、C级，发现随着肝脏纤维化及损伤程度加重，RDW水平呈上升趋势（P=0.001），以RDW为横轴，Child-Pugh最终评分数值为Y轴做线性分析，可知Child-Pugh评分会随RDW水平的升高而增高，说明RDW也是Child-pugh评分可以附加的辅助预测因子之一，即得出RDW与肝纤维化和肝功能损伤程度呈现正相关的关系。其原因可能与上述原因一样（抑制骨髓间充质干细胞），另氧化应激也增加了红细胞本身的脆性，使得红细胞容易得到破坏而人体会代偿性的使未成熟的红细胞释放入外周血中，都会导致外周血中的RDW值大大增高。

利用建立好的ROC曲线分析NLR及RDW在乙型肝炎肝硬化诊断方面价值，其各自截点的准确性、特异性、灵敏性通过ROC曲线下面积即AUC来断定。本研究计算出NLR、RDW的AUC值分别是0.687、0.816;截点值分别为2.25、14.25;灵敏度分别为0.581、0.726;特异度分别为0.8、0.8;而且发现RDW比NLR具有更高的准确性。

本研究也存在一些不足之处：①根据患者相关的体征及症状诊断肝硬化是达到临床诊断，但其最准确方法是需要经皮肝穿刺取得病理去证实，本研究缺乏病理资料;②比较单一中心的回顾性研究分析，收集入组的病例数比较少，需要多中心、前瞻性的大样本研究去进一步验证该结果。

综上所述，NLR、RDW数值的变化与乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化发展进程密切相关，其慢性肝炎发展为肝硬化，肝硬化进一步发展为失代偿期的过程会导致NLR、RDW水平也相应升高。NLR、RDW可归入到其Child-Pugh评分系统中，辅助预测乙型肝炎患者肝功能情况，评估肝脏纤维化程度，通过AUC来判定，相对于NLR来说，RDW准确性更高。

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收稿日期：2018-10-30;修回日期：2018-11-10

編辑/杨倩