姜晓辉 王聪

【摘要】 目的 研究分析颅内动脉瘤在手术过程中发生破裂的危险因素及相关预防措施。方法 选取颅内动脉瘤患者50例， 对其临床资料进行回顾性分析， 并分析颅内动脉瘤术中破裂危险因素及预防措施。结果 术后出现动眼神经麻痹患者12例（24.0%）， 出现肢体运动障碍患者10例（20.0%）， 对侧肢体完全瘫痪3例（6.0%）， 不全性失语患者5例（10.0%）。根据格拉斯哥预后评分（GOS评分）评估， 预后良好患者38例（76.0%）， 重度残疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。术后对患者进行6个月随访， 重度残疾6例患者中有1例患者因肺部并发症死亡。结论 颅内动脉瘤术中发生破裂时应根据不同破裂原因、破裂时期采取相应的处理方式， 积极抢救患者改善患者预后。

【关键词】 颅内动脉瘤;术中破裂;危险因素;预防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.016

颅内动脉瘤是神经外科中较常见的急症， 是因局部血管发生异常， 脑血管发生瘤样改变。在脑血管意外中颅内动脉瘤的发生率仅低于高血压脑出血和脑血栓[1]。动脉瘤应在患者术前进行全方位评估， 制定详细的术中策略， 并联合术后康复护理等多方面努力， 为患者达到最好的治疗效果。颅内动脉瘤的主要治疗方式为外科手术治疗， 包括血管内介入术和开颅动脉瘤夹闭术， 在开颅手术中动脉瘤破裂是手术高风险因素[2]。动脉瘤术中破裂的相关预防措施及危险因素成为临床中讨论的热点领域， 为了降低术中颅内动脉瘤的破裂， 改善患者术后生活质量本次研究对本院治疗病例资料进行回顾性分析， 现将颅内动脉瘤术中破裂危险因素及预防措施报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2017年10月收治的颅内动脉瘤患者50例， 其中男24例， 女26例;年龄27～73岁， 平均年龄43.2岁;未破裂动脉瘤10例， 破裂动脉瘤40例。所有患者首发症状为自发性蛛网膜下腔出血， 根据Hunt-Hess分级标准对患者进行分级：Ⅰ级患者13例， Ⅱ级患者12例， Ⅲ级患者10例， Ⅳ级患者15例。动脉瘤直径<10 mm的患者34例， 动脉瘤直径在10～15 mm的16例。动脉瘤位置分布：前交通动脉瘤19例、颈内动脉瘤8例、后交通动脉瘤9例、大脑中动脉瘤9例、基地动脉瘤5例。动脉瘤形状分布：囊状动脉瘤22例、不规则动脉瘤9例、分叶动脉瘤19例。

1. 2 手术方法 50例患者均采用改良翼点入路手术方法治疗[3]， 在显微镜观察下将动脉瘤进行分离并夹闭。在术前对患者进行血管造影仔细评估患者CT血管造影（CTA）结果， 对动脉瘤的位置、角度、大小进行测量， 采用手术入路方式对动脉瘤形态进行观察， 判断瘤顶与周围血管关系， 为手术提供参考数据。术中置入腰大池引流管对脑池脑脊液进行释放， 用血压控制和调节麻醉深度等方式降低患者颅内压。术中动脉瘤破裂后， 收缩压70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 对颈内动脉进行压迫临时阻断瘤动脉的出血速度， 利用双吸引器清理手术视野的血液， 对动脉瘤进行分离并夹闭， 可进行电凝破口处理， 采用部分夹闭或不全夹闭再瘤动脉方式抢救患者。

1. 3 观察指标 观察分析患者的临床疗效。术后对患者进行6个月随访， 根据GOS评分对患者疗效进行预后评价[4]， 分为预后良好、重度残疾、死亡3个等级。

2 结果

术后出现动眼神经麻痹患者12例（24.0%）， 出现肢体运动障碍患者10例（20.0%）， 对侧肢体完全瘫痪3例（6.0%）， 不全性失语患者5例（10.0%）。根据GOS评分评估， 预后良好患者38例（76.0%）， 重度残疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。术后对患者进行6个月随访， 重度残疾6例患者中有1例患者因肺部并发症死亡。

3 讨论

颅内动脉瘤在进行夹闭术中容易发生破裂， 颅内动脉瘤位置不同、解剖结构复杂、瘤体方向等均是发生破裂的原因。术中颅内动脉瘤的破裂为显微外科手术带来了难度， 相关报道称在术中颅内动脉瘤破裂发生率在20%左右。颅内动脉瘤是神经外科中较常见的急症， 是因局部血管发生异常， 脑血管发生瘤样改变。颅内动脉瘤夹闭手术对于手术医生的技术有较高要求， 年手术例数较少的医院术中难度和风险也随之增加[5]。动脉瘤应在患者术前进行全方位评估， 制定详细的术中策略， 并联合术后康复护理等多方面努力， 为患者达到最好的治疗效果。动脉瘤术中破裂的相关预防措施及危险因素成为临床中讨论的热点领域， 为了降低术中颅内动脉瘤的破裂， 动脉瘤夹闭手术的风险与动脉瘤形态和手术角度有关。术前采用CTA重建颅内动脉瘤三维情况十分必要， 可通过多角度多方位观察动脉瘤及周围血管关系， 并通过反复模拟入路观察动脉瘤。术前常规全脑血管造影所提供的动脉瘤正位和侧位影像， 在开颅时会因头位旋转原因导致动脉瘤与相邻血管关系发生变化。在术前可根据3D全脑血管造影图像模拟手术入路， 对原始数据进行整合， 判断动脉瘤在手术视野中的方向及周围血管关系， 有效减少动脉瘤破裂的发生几率[6]。颅内动脉瘤手术时机也是关系颅内动脉瘤术中破裂的危险因素。美国卒中协会指南推荐应尽早对动脉瘤进行血管内栓塞或夹闭手术， 降低发生破裂出血的危险， 拖延手术时间会为手术增加难度， 并且隨着水肿的消退颅内动脉瘤发生再次出血的风险也会随之增加。研究显示， 动脉瘤手术应早发现早治疗， 对于术中颅内压过高患者， 可采用多脑池释放脑脊液来降低患者颅内压， 换取更多的手术空间。也可通过穿刺颞角和脑室释放脑脊液降低颅内压， 如术中操作不熟练可在术前在腰大池留置管， 术前释放脑脊液。但在颅内压未降低时不推荐强行暴露动脉瘤， 颅内高压会增加动脉瘤破裂的可能。本次研究患者为本院2016年1月～2017年10月收治的颅内动脉瘤患者50例， 对患者临床资料进行回顾性分析， 分析颅内动脉瘤术中破裂危险因素及预防措施。研究结果显示， 术后预后良好患者38例（76.0%）， 重度残疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。颅内压降低不但能够换取手术空间， 还能降低手术难度， 对动脉瘤充分暴露， 减少牵拉等动脉瘤破裂的可能性。动脉瘤发生破裂后会直接影响患者预后和生存， 应尽量避免术中动脉瘤破裂[7-10]。术中对患者血压进行控制可有效预防动脉瘤的破裂， 一般血压控制在60～120 mm Hg为佳。颅内动脉瘤术中破裂后分为3个阶段较为关键：分离动脉瘤前、分离动脉瘤中、夹闭动脉瘤。术中处理动脉瘤与术者的心理素质和临床经验有关， 操作难度较大， 遇到动脉瘤破裂情况， 应采取降低血压或在动脉瘤破裂出血减少进行夹闭， 可减少因脑出血产生的术后并发症。综上所述， 颅内动脉瘤术中发生破裂时应根据不同破裂原因、破裂时期采取相应的处理方式， 积极抢救患者改善患者预后。

参考文献

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[收稿日期：2018-09-28]