文·陈立艳（哈尔滨医科大学附属第二医院感染二科）

慢性乙型肝炎（CHB）是沉重疾病负担，严重影响着国家的经济发展、社会稳定和家庭生活。我国从1992年开始给新生儿接种乙肝疫苗，乙肝疫苗全程接种率达到98%以上。2014年，对全国29岁以下人群进行了乙肝病毒感染的流行病学调查，5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原流行率已经降到0.32%，全人群估计乙肝病毒表面抗原流行率为5.49%。可以看出乙肝疫苗在预防乙肝中取得了很好的成绩。

但我国仍有CHB患者约2000万，炎症反复存在是CHB患者进展为肝硬化甚至肝细胞癌的重要因素。最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，能延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

《世界卫生组织乙型肝炎防治指南》强烈推荐所有符合治疗适应证的成年人、青少年和年龄≥12岁的儿童优先选择高耐药屏障的核苷和核苷酸类药物（NAs）:替诺福韦酯（TDF）或恩替卡韦（ETV）进行抗病毒治疗，年龄在2～11岁的儿童推荐使用ETV进行抗病毒治疗；不推荐使用低耐药屏障的NAs，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（LdT）。TDF和ETV具有高效性，可使HBeAg阳性或阴性的CHB患者迅速获得HBV DNA低于检测下限和ALT正常的应答，既能从组织学上改善肝纤维化，也能改善失代偿肝硬化的临床转归；TDF和ETV具有高耐药屏障，长期治疗（5年）的耐药发生率非常低。多个临床大数据迅速显示，ADV5年的耐药发生率为20%，ETV5年耐药发生率为1.2%。虽然多数乙肝防治指南推荐的CHB初治患者一线NAs为低耐药屏障的TDF和ETV，但是由于我们国家多方面因素导致仍有许多患者初治时选择了ADV，针对这部分患者的药物调整，是发生了耐药再调整，还是没有发生耐药之前就及时进行调整？既往乙型肝炎防治指南认为一经确定发生病毒耐药，应及早开始耐药后挽救治疗，对于LAM耐药者可加用ADV或换用TDF，对于ADV耐药者可加用LAM、LdT、ETV或换用TDF，对于LdT耐药者可加用ADV或换用TDF，对于ETV耐药者可加用TDF或ADV。而WHO乙型肝炎防治指南则提出若CHB患者可疑或确诊对LAM、ETV、ADV或LdT中任何一种抗病毒药耐药，均推荐换用TDF；对ADV耐药的也可考虑换用ETV。但目前的许多研究证明，多数ETV耐药的发生是因为患者先前出现LAM或ADV耐药引起的，因此有部分专家提出在ADV发生耐药之前就应该进行药物调整，调整为高耐药屏障的ETV或TDF。

现有药物难以达到治愈慢性乙型肝炎的目标，大多数患者需要长期甚至终生治疗，因而面临耐药及停药复发等问题。现实中初治患者和治疗失败患者的药物选择，停药患者重新治疗的药物选择都是我们面临的问题和巨大挑战。因此规范医疗行为，高效合理利用有限的医疗资源，给患者带来最大的临床获益是我们每一位肝病医生的职责所在，让世界卫生组织（WHO）提出的到2030年消除肝炎危害的目标成为现实。