崔梅芳，杨蓉，王亚兰

（仙桃市第一人民医院1内分泌科，2肿瘤科，湖北仙桃，433000）

糖尿病是继心血管疾病、癌症之后威胁人类健康的第三大严重疾病［1］。据报道［2］，我国糖尿病和糖尿病前期患病率分别为13.5%和36%，是全世界糖尿病第一大国。社区和家庭健康干预是WHO推荐慢性病防治的最佳策略［3］，但是我国基层卫生服务发展不均衡，存在医疗设备相对落后、医疗水平偏低、技术力量薄弱等现状，即便在国内较为发达的上海社区，糖尿病血糖达标率仍低于10%［4］。目前，糖尿病患者自我管理能力较差是导致疾病治疗依从性差、血糖控制难以达标的主要原因。在临床实践中，需要对2型糖尿病患者进行有效的健康教育，以提高患者的自我管理能力、增强治疗依从性，从而达到控制血糖的目的。格林模式（predisposin，reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation-policy，regulatory and organizational constructs in educational and environmental development，PRECEDEPROCEED）模式是上个世纪70年代由美国健康教育家GREEN首创，并成为近10年来应用最为广泛的健康教育模式。在模式中，第一部分PRECEDE模式强调倾向因素、促成因素和强化因素；第二部分PROCEED模式强调合理应用政策、法律和组织手段。作为一个良好的计划制订模型，PRECEDE-PROCEED模式已经成功应用于城市社区慢性病健康管理实践［5］、老年骨折患者［6］、冠心病［7］等慢性疾病的康复干预。目前，国内尚缺乏PRECEDE-PROCEED模式在出院后糖尿病患者健康管理中的应用。本研究旨在对出院后2型糖尿病患者采用基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育管理，观察其对患者血糖、自我管理行为及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照试验方法，按照两样本均数比较的样本量计算公式：n=2×［（μα+μβ）2σ2］/δ2，σ 为总体方差，δ为两组均数的差值，μα=1.96，μβ=1.28；根据既往文献［8］报道2型糖尿病患者在干预组和对照组中自我管理行为得分，得出 σ=13.4，δ=9.5，计算n=54，总样本量为108例，考虑到抽样量的丢失，样本量扩大到120例。选择2016年8月至2017年12月于本院内分泌科收治的120例2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：符合WHO制订2型糖尿病诊断标准［9］的出院患者；糖尿病病程 1年以上；BMI 20～40kg/m2；意识清晰，有一定理解能力。排除标准：精神异常或智力低下；合并严重并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等；同时患有恶性肿瘤或严重心脑血管系统疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者入组前均详细告知研究方案，并签署同意书。120例患者按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组分别60例，干预6个月后，对照组有效随访55例（1例出国定居，3例退出研究，1例失联），干预组有效随访57例（1例退出研究，1例搬迁外地，1例失联），缺失数据做删失处理。①干预组男37例，女 20 例，年龄 51～75 岁，平均（61.5±8.5）岁；糖尿病病程 2～8 年，平均（5.8±0.9）年；文化程度小学及以下11例，初中/高中37例，大专及以上9例；个人月收入＜1000元 21例，1000～3000元 24例，＞3000元12例；职业情况农民28例，工人17例，教师8例，其他4例。②对照组男32例，女23例，年龄 47～81 岁，平均（61.2±9.7）岁；病程 1.5～8 年，平均（5.6±0.6）年；文化程度小学及以下12例，初中/高中31例，大专及以上14例；个人月收入＜1000元 23例，1000～3000元 20例，＞3000元 12例；职业情况农民31例，工人18例，教师5例，其他 1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 出院后每个月邀请患者回科室听讲座，讲授内容包括糖尿病基础知识、饮食和运动治疗方法、糖尿病药物选择，并发放健康宣传手册。对患者进行6个月随访，1个月随访1次，随访方式包括电话随访和门诊复查。

1.2.2 干预组 按照PRECEDE-PROCEED模式制订健康教育方案，该模式分为社会学调查、流行病学调查、行为环境评价、教育组织评价、管理政策评价、执行策略、过程评估、效果评估和结局评估等9个基本步骤，见图1。根据流程制订出9个步骤，其中前5项是干预策略（PRECEDE模式），后4项是实施方法和效果评价（PROCEED模式）。住院期间实施社会学调查、流行病学调查、行为环境评价、教育组织评价、管理政策评价、执行策略，出院后实施过程评估、效果评估和结局评估。患者进行6个月随访，1个月随访1次，随访方式包括电话随访和门诊复查。首先成立干预小组，小组成员共有10名，包括内分泌科副主任医师2名、内分泌科护士4名，心理医生1名，康复师1名，营养师1名，统计学专家1名。

图1 PRECEDE-PROCEED模式流程图

1.2.2.1 PRECEDE模式 采用定性和定量方法对PRECEDE模式进行研究，其中定性研究为文献回归、访谈和临床资料整理；定量研究为问卷调查。①社会学调查：通过访谈的形式，了解每位患者目前的生活质量和对健康的需求，包括生活质量和社会环境评估，如家庭背景、收入情况、文化程度、生活环境等，为其制订个体化干预措施提供依据。②流行病学调查：查阅患者病历资料，了解患者健康状况、糖尿病病史、疾病史等，根据调查结果，掌握每位患者的基本情况和健康问题，为初步制订干预策略提供依据。③行为环境调查：对患者进行行为和环境调查，本研究采用调查问卷的方式，行为调查包括患者的治疗依从性、使用药物情况、睡眠质量、饮食结构、吸烟、饮酒、肥胖等；环境调查包括掌握患者运动情况、家庭及社区配套设施、食物来源等，为制订控制糖尿病危险因素和环境改善因素提供依据。④教育与组织评估：这一过程包括倾向因素、强化因素和促成因素。倾向因素：本研究采用问卷调查法收集患者掌握的糖尿病诊疗知识作为倾向因素，如糖尿病的自我诊断、糖尿病并发症的防治、药物的使用与选择、患者对待治疗的态度等。促成因素：指作用于环境而影响目标行为的因素；本研究采用资料收集和访谈相结合，掌握患者家庭成员、经济收入、生活环境、周围医疗服务机构、交通工具、医保类别等。强化因素：指促进目标行为持续实施的因素，采用资料收集和访谈的形式，了解患者资讯获取方式、社交环境、家人支持情况、病友交流等。⑤管理政策评价：查阅现有的糖尿病健康教育相关政策、法规、条例，如《成人糖尿病患者膳食指导》［10］《2型糖尿病患者健康管理》［11］《2 型糖尿病患者随访服务》［12］《中国 2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［13］等，根据相关规范文件，明确干预策略的可行性和适用范围。

1.2.2.2 PROCEED模式 PROCEED模式包括实施健康教育、过程评估、效果评估和结局评估。（1）实施健康教育：针对倾向因素：①建立健康档案，检测患者血糖、血脂、BMI，监测行为的改变前情况。②按照前5步（PRECEDE模式）的结果进行健康教育，包括糖尿病基本知识、药物选择、运动干预、饮食干预、心理辅导等。针对促成因素：健康教育的同时，编制宣传手册，血糖、血脂监测日记，药盒提醒。宣传手册包括指导患者如何使用胰岛素或口服降糖药、血糖监测、运动类型、饮食结构。血糖、血脂监测日记：记录每次测量的血糖、血脂数值，并做成曲线图。针对强化因素：①加强随访：采用电话随访、科室复诊的方式，了解患者对疾病知识的掌握情况、饮食和运动计划的执行情况。②专业指导：根据患者的执行情况和效果，对计划进行修订，主要集中于饮食计划、运动计划和治疗方案。③全员参与：鼓励家庭成员一起学习糖尿病知识，家庭成员监督患者的饮食、运动计划；鼓励患者向家庭成员倾诉内心的焦虑和担忧，干预小组指导家庭成员做好患者的心理辅导工作。④社会活动：通过组建病友群，鼓励患者分享自己的经验、技巧，使患者尽可能地获取更多社会支持。（2）过程评估：干预小组1个月对患者进行随访1次，了解干预计划的进展、效果、存在问题，并及时修正方案，确保计划顺利、有效地实施。（3）效果评估：采用调查问卷和临床检测相结合的方式，了解干预1个月、3个月、6个月患者血糖控制效果、自我管理行为、生存质量情况。（4）结局评估：6个月随访结束后，评价干预的效果。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预1个月、3个月、6个月评价患者血糖控制效果、自我管理行为、生存质量得分情况。

1.3.1 血糖检测 包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等指标。

1.3.2 自我管理行为量表（summary of diabetes self careactivities，SDSCA） SDSCA［14］量表包括 4 个维度：饮食（7 分）、运动（7 分）、血糖监测（7 分）、足部护理（7分），共计11项条目，记录了近1周内的饮食、运动、自我监测、足部护理、用药情况、吸烟等内容，其中饮食前2项条目和运动、足部护理按照平均天数计分，饮食后2项条目以及吸烟状态单独计分，总分28分。得分越高代表自我管理能力越强。本研究该量表的 Cronbach’s α系数为0.838。

1.3.3 糖尿病患者生存质量特异性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL） DSQL［15］有 27个条目，包括生理功能（12个条目）、心理/精神维度（8 个条目）、社会关系（4 个条目）、治疗（3 个条目）等4个维度，每个条目得分1～5分，总分135分。从每个条目中选取近2周最符合自己的答案。得分越低代表生活质量越高。本研究该量表的Cronbach α 系数为 0.762。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。不同时间点采用重复测量的方差分析，不同时间点测量值的协方差满足H型假设不做校正；不满足H型假设采用Greenhouse-Geisser校正的结果。P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖控制效果比较

两组患者干预前后血糖控制效果比较见表1。由表1可见，两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白干预主效应和时间效应及交互效应均具有统计学意义（均P＜0.05）；从时间点看，干预1个月、3个月、6个月干预组空腹血糖、餐后2h血糖低于对照组，干预3个月、6个月干预组糖化血红蛋白低于对照组（均P＜0.01）。

2.2 两组患者干预前后自我管理行为得分比较

两组患者干预前后自我管理行为得分比较见表2。由表2可见，两组自我管理行为各维度得分和总分干预主效应和时间主效应及交互效应均具有统计学意义（均P＜0.05），从时间点看，干预1个月、3个月、6个月干预组自我管理行为各维度得分和总分均高于对照组（均P＜0.05）。

2.3 两组患者干预前后生活质量得分比较

两组患者干预前后生活质量得分比较见表3。由表3可见，两组患者生活质量各维度得分和总分干预主效应和时间主效应交互效应时有统计学意义（P＜0.01）。从时间点看，干预 1个月、3个月、6个月干预组生理功能、心理/精神、社会关系和生活质量总分低于对照组，干预3个月、6个月干预组治疗得分低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组患者干预前后血糖控制效果 （±s）

注：a为 P＜0.05，b 为 P＜0.01。

组别 空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）F组间 F时间 F交互干预组对照组例 数5 7 33.708b55.408b3.057a 55 t P干预前11.49±2.46 11.65±3.06-0.310 0.757干预1个月9.41±1.22 10.94±2.16-4.618＜0.001干预3个月8.36±1.23 9.76±3.39-2.927 0.004干预6个月7.25±1.11 8.95±1.01-8.492＜0.001干预前15.56±3.17 15.52±2.87 0.061 0.952干预1个月11.24±2.39 13.73±3.07-4.808＜0.001干预3个月10.81±2.03 12.56±2.90-3.725＜0.001干预6个月10.13±2.01 11.37±2.73-2.749 0.007组别F组间 F时间 F交互糖化血红蛋白/%F组间 F时间 F交互干预组对照组31.833b 65.455b 4.301a 17.750b 25.848b 3.569a t P干预前10.31±2.95 10.25±2.62 0.120 0.905干预1个月9.19±1.68 9.70±1.52-1.585 0.116干预3个月8.09±1.58 9.18±2.28-2.941 0.004干预6个月7.19±1.31 8.82±1.56-6.017＜0.001

表2 两组患者干预前后自我管理行为得分比较 （分，±s）

表2 两组患者干预前后自我管理行为得分比较 （分，±s）

注：a为 P＜0.05，b 为 P＜0.01。

组别 饮食F组间 F时间 F交互运动例数5 7干预组对照组61.701b28.647b10.543a 55 t P干预前2.65±0.59 2.79±0.97-0.951 0.344干预1个月3.85±0.83 3.06±0.72 5.377＜0.001干预3个月4.14±0.87 3.10±0.73 6.815＜0.001干预6个月4.02±1.04 3.22±0.95 4.297＜0.001干预前2.47±0.48 2.43±0.59 0.457 0.648干预1个月2.85±0.51 2.54±0.78 2.515 0.013干预3个月2.87±0.58 2.49±0.75-3.100 0.002干预6个月2.91±0.53 2.65±0.74 2.133 0.035组别F组间 F交互F时间血糖监测足部护理F组间 F时间 F交互干预组对照组18.855b5.535a1.536 13.451b24.117b2.229 t P干预前2.44±0.47 2.48±0.92-0.290 0.772干预1个月2.79±0.56 2.46±0.88 2.333 0.021干预3个月3.38±1.09 2.95±0.92-2.226 0.028干预6个月3.57±1.19 3.03±0.82 2.756 0.007干预前2.58±0.85 2.53±1.10 0.252 0.802干预1个月3.27±0.87 2.90±1.01 2.099 0.038组别足部护理总分F组间 F时间 F交互干预组对照组干预3个月3.61±0.70 3.07±1.02 3.245 0.002干预6个月3.76±0.79 2.98±1.02 4.556＜0.001干预前10.13±2.35 10.29±2.32-0.363 0.717 23.062b19.112b3.184a干预3个月14.02±3.12 11.67±2.14 4.635＜0.001干预1个月13.72±3.29 11.01±2.22 5.087＜0.001干预6个月14.28±2.85 11.92±2.69 4.500＜0.001 F组间 F时间 F交互49.648b27.797b7.084b t P

3 讨论

3.1 基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育能有效控制出院后2型糖尿病患者血糖水平

PRECEDE-PROCEED模式是近年来发展起来的一种健康教育方法理论，该模式从了解患者生活质量出发，寻找被干预人群存在的健康问题以及导致上述问题的原因，再制订有针对性的干预策略，最终加以执行和评价。作为一个系统干预理论，PRECEDE-PROCEED模式共计9个步骤：前5个步骤属于PRECEDE部分，包括社会学调查、流行病学调查、行为环境评价、教育与组织评估、管理政策评估。后4个步骤是PROCEED部分，利用PRECEDE部分的结果制订干预计划，并执行和评价。PRECEDE-PROCEED模式是一个良好的计划制订模型，在该模型的指导下，各种干预措施可被有效、合理地应用于健康干预活动的不同阶段。王颖［16］对维持性血液透析患者采用以 PRECEDEPROCEED模式为指导的健康教育干预，结果显示干预组血钾、血磷水平和并发症发生率明显降低，患者饮食依从性明显提高。李玉雪等［17］证实PRECEDE-PROCEED模式可以降低冠心病合并老年糖尿病患者的低血糖发生率，但是该作者同时也指出，此模式对患者长期血糖水平的影响仍需要进一步证实。

表3 两组患者干预前后生活质量得分比较 （分，±s）

表3 两组患者干预前后生活质量得分比较 （分，±s）

注：a为 P＜0.05，b 为 P＜0.01。

组别 生理功能心理/精神F组间 F时间 F交互干预组对照组例 数5 7 22.101b41.094b3.628a 55 t P干预前31.75±5.41 31.73±6.47 0.022 0.982干预1个月26.81±5.38 28.80±5.71 1.895 0.041干预3个月23.87±4.00 27.63±5.67-4.067＜0.001干预6个月22.42±4.60 26.50±5.02-4.491＜0.001干预前22.80±3.79 22.88±5.32-0.090 0.928干预1个月19.68±2.91 23.67±4.64-5.472＜0.001干预3个月17.76±2.80 21.09±5.47-4.071＜0.001干预6个月14.03±3.44 20.20±4.68-7.929＜0.001组别F组间 F交互F时间社会关系治疗干预组对照组76.697b39.416b9.751b干预6个月3.76±0.70 6.77±1.16-16.748 0.007干预前7.92±0.70 7.91±1.31 0.088 0.930干预1个月6.38±0.65 7.53±1.30-5.968＜0.001干预3个月5.56±0.71 7.08±1.21-8.138＜0.001 F组间 F时间 F交互231.285b136.243b42.998b t P干预前7.10±1.91 7.05±0.92 0.162 0.872干预1个月6.73±1.54 6.94±0.79-0.901 0.370组别治疗总分F组间 F时间 F交互干预组对照组干预3个月5.48±1.01 6.26±1.10-3.909＜0.001干预6个月3.52±1.00 5.75±1.11-11.126＜0.001干预前69.45±8.12 68.89±10.60 0.307 0.759 52.547b88.232b18.501b干预3个月52.35±8.50 61.36±9.17-7.571＜0.001干预1个月59.58±6.91 65.71±10.45-5.725＜0.001干预6个月43.35±4.38 58.44±9.28-16.053＜0.001 F组间 F时间 F交互152.735b216.668b27.926b t P

调查显示［5］，目前，国内2型糖尿病治疗率为25.8%，在接受治疗的患者中，血糖达标率低于10%。如何提高2型糖尿病患者血糖达标率，依然是一项艰巨任务。PRECEDE-PROCEED模式强调被干预人群主动参与；在干预过程中寻找自身问题，与医务人员共同制订干预计划。该模式有利于调动干预人群的主动性和提高计划执行的依从性，从而确保干预计划有效完成。本研究利用PRECEDE-PROCEED模式对本院收治的2型糖尿病患者进行为期6个月的健康教育干预，结果显示，干预1个月、3个月、6个月干预组空腹血糖、餐后2h血糖低于对照组，干预3个月、6个月干预组糖化血红蛋白低于对照组（均P＜0.01），说明基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育可以有效控制患者的代谢水平，提高患者血糖达标率。杨秋［18］同样对 2型糖尿病患者采用基于格林模式的健康教育，结果显示，健康教育组糖化血红蛋白和收缩压明显降低，证实该模式可以作为糖尿病综合诊治的方法。但是该报道与本研究有所不同，该研究主要采用PRECEDE健康教育，未将PROCEED作为一个有机结合体进行研究。REZAPOUR 等［19］报道，PRECEDE 模式确保项目的合理和有效；PROCEED模式则是通过实施和评价，保证项目的顺利实施，两者缺一不可。

3.2 基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育能改善2型糖尿病患者自我管理行为及生活质量

PROCEED模式评估项目的资源，确保项目是有效、可完成的，项目设计的改变是政策和法规允许的，并且通过评价系统，确保项目是否完成以及是否达到预期目标。本研究将PRECEDE模式和PROCEED模式相结合，根据评估、诊断、计划、实施、评价等健康教育程序，将该模式引入2型糖尿病患者出院后的护理，结果显示，干预1个月、3个月、6个月后干预组自我管理行为及生活质量得分明显低于对照组（P＜0.05）。AZAR 等［20］认为，基于PRECEDE模式的健康干预可以明显改善2型糖尿病患者自我管理行为。BARASHEH等［21］也证实为期4周的PRECEDE PROCEED模式的自我管理策略可以明显提升2型糖尿病患者自我管理行为，同时患者糖尿病并发症发生率也显著降低。在PRECEDE-PROCEED模式中，除了强调发挥患者主观能动性，也特别关注了周围环境（强化因素）对行为改变持续进行的支持作用［22-23］。通过专业指导、家庭成员鼓励、病友沟通、媒体舆论等，使患者保持了持续改进的动力。

4 结论

研究发现，基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育，在控制2型糖尿病患者血糖、提升患者自我管理行为和生活质量方面展现出明显的优势，可以作为新的出院后患者健康服务模式进行推广。PRECEDE-PROCEED模式作为一项新型的健康理论，其对护理干预实施者提出了较高的要求。比如社会学调查、流行病学调查、教育组织评价、效果评估和结局评估等，不仅要求设计者具备社会行为的理论基础，还必须具备政策法规、教育、医学统计等相关知识，同时还要求有丰富的临床经验。