黄丽娜 陈海连 文宏 曾志羽 麦兰仙 刘影

[摘要] 目的 了解医护人员对医保质量与安全管理体系的评价情况，有效推进全面医保质量管理。方法 随机抽取广西某三甲医院200名医护人员就医保质量与安全管理体系的评价进行面对面问卷调查，并抽取该院20名医保管理人员进行定性访谈法。结果 85.6%的被调查者反映医保质量与安全管理体系增加了医务人员的工作负担，70.5%的被调查者认为该体系限制了适宜技术、诊疗、护理措施的选择，60.8%的被调查者认为该体系不利于缓和紧张的医患关系;大部分被访谈者认可医院医保质量与安全管理体系为医保管理工作带来的有效性和实用性，同时也指出其在人员配备、信息化建设、指标制定等方面存在的不足。结论 医院医保质量与安全管理体系的建设需因地制宜，个性化考核，同时借助信息化平台推进精细化管理，实行医保大数据挖掘。

[关键词] 医护人员;医保质量与安全管理体系;评价

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0014-03

[Abstract] Objective To understand the evaluation of medical insurance staff on the quality and safety management system of medical insurance， and effectively promote comprehensive medical insurance quality management. Methods Randomly selected 200 medical staff from a top three hospital in Guangxi to conduct a face-to-face questionnaire survey on the evaluation of medical insurance quality and safety management system， and selected 20 medical insurance managers from the hospital for qualitative interviews. Results 85.6% of the respondents reported that the medical insurance quality and safety management system increased the workload of medical staff. 70.5% of the respondents believed that the system limited the choice of appropriate technology， diagnosis and nursing measures， and 60.8% of the respondents that this system is not conducive to easing the tense doctor-patient relationship; most of the interviewees recognized the effectiveness and practicability of the hospital medical insurance quality and safety management system for medical insurance management， and also pointed out that there are deficiencies in the formulation of indicators in staffing， information construction. Conclusion The construction of hospital medical insurance quality and safety management system needs to be tailored to local conditions and personalized assessments. At the same time， the information platform will be used to promote refined management and implement medical insurance big data mining.

[Key words] Medical staff; Medical insurance quality and safety management system; Evaluation

全民醫疗保险事业的推进，给医院的发展带来了机遇和挑战。医疗保险定点医疗机构必须强化内部管理水平，控制医疗成本与医疗费用，提升参保者满意度。医疗保险质量管理是医院医疗保险管理的核心，是医院临床科室医保质量的重要保障，是医院进行精细化管理的重要内容之一，使其成为医院整体质量管理的不可或缺的部分[1]。如何提高医保管理，特别是对不同临床科室的医保质量的管理，是当前医院管理工作中非常重要的内容之一，通过建立科学有效的管理标准体系，能够有效促进医院医保管理水平的提高，进而促进医院整体医疗质量管理工作效率的提升，进而对我国当前的医保管理工作具有重要的意义[2]。该文通过面对面问卷调查医院医护人员和访谈医保管理人员，了解广西某三甲医院医护人员对医保质量与安全管理体系的评价情况，不仅对该院医保管理工作提出有针对性的意见和建议，从而进一步完善医院医保质量与安全管理体系的建设，为推进全面医保质量管理打下坚实基础。

1  对象与方法

1.1  研究对象

该研究随机抽取广西某三甲医院200名医护人员进行面对面调查。该成员构成如下：高级职称占15%，中级职称占65%，初级职称占20%，中高级职称占80%，其临床经验相对丰富，对医保质量与安全管理体系相对有较深的理解。定性访谈的对象为主管医保的医院领导、医保办公室主任以及临床科室分管医保的主任和医保质控员等医保直接管理人员。

1.2  医保付费模式及医保管理面临的问题

医疗保险支付制度是一个复杂又有许多明确的支付范围和支付标准的大工程，完善的医疗保险支付制度，能够引导现有的医疗服务，提升医疗质量，控制不合理的医疗费用增长，能够更好地践行医疗制度的改革[3]。统筹区域实行医保总额预付制为主，约定付费方式（单病种、项目病种、特约项目、床日病种、人头）为辅，旨在促进医院优化服务流程，不断提高服务质量，全面提升医院专业化、信息化、科学化、精细化管理水平，确保医疗费用增长控制在合理区间，提供适宜技术从而减轻患者负担，有利于医院转变机制、完善制度，充分调动医务人员积极性[4]。

由于医保覆盖面广，政策性强，医院医保服务过程涉及医保登记、临床治疗、医保结算等相关环节，医保政策又多元化，如城镇职工医保保险、城乡居民医保险，其政策不统一，报销比例和支付范畴的标准不一，而且异地就医在政策上的不同和待遇差异，使医保管理难度大，突发问题多，使管理难度加大[5]。

1.3  医院医保质量与安全管理体系

医院构建多层次协调、上下级监控、分级别实施医保质量与安全三级管理架构，旨在规范医保服务行为，规范合理地使用医保基金，为患者合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，确实保障参保患者基本权益和医疗服务质量。

1.3.1 医保质量与安全一级管理组织  医院建立以分管医保的院长为主任委员，院长顾问及医保科科长担任副主任委员，临床科室专家及职能管理部门为委员成员形式的医保质量管理委员会，集合了医院各方智慧和利益诉求，在医疗保险质量与安全管理中具有较强的专业权威性。委员会主要职责为制定院内医疗保险管理政策，指导全院医疗保险工作;指导督查临床医疗保险工作，确保合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;审核医疗保险费用，决定奖惩措施;全面领导并负责医保工作质量管理，审核医保工作方案、计划、措施、考评标准等。

1.3.2 医保质量与安全二级管理组织  医保管理科为医保质量与安全管理委员会的下设办公室，根据医保相关政策、服务协议与疾病诊疗规范，负责具体组织、实施医院医保工作的管理、监督、检查、评价等工作，就医院医保工作质量与安全管理运行环节进行质量控制和反馈调节，以持续改进医保工作质量。

医保管理科成立内部质控小组，不断改进工作流程和管理制度，制定医保质量与安全考评体系和奖惩细则，同时对临床医务人员进行医疗保险业务指导与协助，每月定期完成临床科室医保质控考评、分析、总结、反馈等。完成各临床科室职工医保统筹总额指标、普通病种均次费用定额指标等测算任务，呈报医保质量与安全委员会审议通过后发布执行，旨在适应医保新政策，紧跟医改大步伐，不断调整医保质量管理方案，确保医保基金的合理运行，保障参保患者权益。

1.3.3 医保质量与安全三级管理组织  医院各临床科室须推选一位主任分管医保质控工作，一位高年资医生作为医保质控员，建立由科主任主管，质控员监管，各治疗小组执行管理的医院医保质量与安全三级管理组织。主要负责完善该科室医保质量管理制度，组织科室学习医保政策，做好每月医保质控自查自纠以及持续改进工作。

1.3.4 医保质量与安全管理考评体系  医保科根据医保政策、服务协议及医院实际情况制定《临床科室医保质量管理考评标准》，内容包括临床科室医保组织构建整体情况（19分）、医保管理质量（74分）、医保服务质量（7分）、加分项（2分）等4个方面。医保管理月考核纳入医院医疗质量与安全评价体系，考核结果与科室绩效分配挂钩。医保科每月进行检查、评价、反馈、分析，临床科室质控小组每月对反馈的问题缺陷进行分析、改进，持续改進医保管理工作，这样既能约束医务人员的服务行为，又有利于医保工作的顺利开展。

1.4  方法

采用面对面问卷调查法获取200名医护人员对医保质量与安全管理体系的定量评价资料，进而采用描述性统计分析方法进行数据统计分析。通过设计和制定访谈提纲，通过面对面定性访谈，了解医院医保直接管理人员对于医保指标以及医保三级管理架构的认知程度和实际工作中的体会，以及对于目前该院医保管理工作的意见和建议。

2  结果

2.1  被调查医护人员对医保质量与安全管理体系的态度

其中有85.6%的被调查医护人员认为医保质量与安全管理体系在一定程度上增加了医务人员的工作负担，有70.5%的医护人员表示医保管理措施很大程度上影响和限制了医护人员对患者选择最适合的诊断和治疗方法及护理方案，并且有60.8%的医护人员反映医保管理措施无形中弄僵了和谐的医患关系，另有45.9%的医护人员反映医院医保信息化管理过于落后，仅有25.3%的医护人员完全认可医保质量与安全管理体系的有效性与实用性。其中，68.4%的临床医生认为医院在医保费用管理方面存在较不合理或不合理之处，仅有30.5%的临床医生认为医院医保质量与安全管理考核指标总体上较为合理，与此同时，60.4%的临床医生认为现行考核标准对临床服务质量产生了消极的影响，许多医生因为控费而不得不在医疗服务提供上有所顾忌，从而影响服务的水平和质量。此外，50.0%以上的医生认为，目前的医保管理措施对患者收治情况有一定影响，有66.5%的医生认为多收治非医保/异地医保患者，减少收治危重疑难患者更有利于达到医保考核指标。

2.2  被访谈人员对医保质量与安全管理体系的评价

大部分被访谈者高度赞扬医院医保质量与安全管理体系，普遍认为该体系理顺了医保管理的运营环节，有效增强了医护人员对医保新政策的把握度，切实提升医护人员的控费意识及成本核算意识，明显遏制了大处方、大检查、无适应证用药等不良医疗行为，显著提高了医保基金的使用效率，很大程度上保障了参保人员的基本权益。然而，医保质量与安全管理委员会决议通过的医保考核指标有待商榷，望结合各临床科室特色及发展趋势，制定个性化考核标准;同时建议加快医保管理信息化建设，将事后反馈提至事前监督、事中管控;此外建议加强医保科管理队伍建设，配备包括管理人员、医师、财务人员、药学人员、护士等中高级职称人员，在分工上满足医保管理的特色与需求。

3  讨论

在总额预付制为主，其他支付方式为辅的支付制度下，医院应加快完善医保质量与安全管理体系的建设，逐步强化医护人员的费用意识、质量意识、成本核算意识，引导其积极主动控费，不断提升医保服务质量，提高设备的使用率，降低成本支出，减少检查、治疗、用药的盲目性，充分体现“以病人为中心、以提高服务质量为目标”的医院核心理念[6]。

医保质量与安全管理的重点应该是优化医疗费用结构，医院须通过加强治疗指南的遵循和临床诊疗路径的推广，且结合临床必需性和循证医学证据，实行差异化控费管理措施，让患者能够得到更合理有效价廉的治疗[7]。

加快建立健全医疗保险质量管理体系，不仅是我国社会保障制度改革的重要工程，也是“三医联动”的重要组成部分，在改革过程中，应该将重点由扩大范围转向提升质量[8]。医保质量与安全二级管理组织应充分考虑不同科室的特点，建立科学合理的激励机制，提高各科室医护人员控费的主动性和积极性。由于各临床科室的存在的差异化，考核目标与定位也应有一定差别，须注重各个科室的特色进行制度个性化考核标准，制定考核标准时既要考虑病种差距又要考虑科室发展趋势。同时采取奖励与惩处相结合的管理措施，促使充分和持续发展的激励，促进医保质量考核发挥最大有效性[9]。

为方便临床科室能及时完整地了解到该科室的医保运营情况和考核指标完成情况，医院须加快开发“医院医保信息查询和分析系统”软件，以便能及时准确地统计医院各项医保指标，同时向科主任开放相关查询权限[10]。医保质量与安全管理二级组织可借助信息化平台实行精细化管理，对医保医疗数据进行挖掘利用，从而制定差异化的衡量标准。在控制费用的同时，满足不同疾病患者的医疗服务需求，改善医疗服务和患者就医体验，切实缓解群众“看病难、配药难”问题。

4  小结

醫保控费属于长时间的不断博弈的一个过程，将医保管理纳入到医院质量与安全管理体系属于医院的精细化管理，对医院的可持续性发展也具有重要作用。医保质量与安全管理委员会的参与及重视是医保控费的重要杠杆;医保科质控小组的监控水准是保证合理控费的关键环节，临床科室医保质控小组的执行力度及医护人员医保相关政策水平的提高和主动控费意识的增强是医保费的最终保障。

[参考文献]

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[3]  王俊杰.医保支付制度改革对医保费用管理的影响分析[J].科技经济导刊，2019，27（25）：237.

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[5]  王昕，王红军，邢利民.医院医疗保险管理现状及改进措施[J].中国研究型医院，2019，6（4）：1-3.

[6]  严琴，马利，彭云红，等.医保总额预付制对公立医院产生的宏观影响[J].现代预防医学，2018，45（11）：1996-1997，2008.

[7]  邵蓉，唐吉锋，施孝金，等.总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响[J].中国医院管理，2016，36（7）：19-22.

[8]  韩志研.提升医保办工作质量之“基”与“本”[J].中国社会保障，2016（7）：86-87.

[9]  闫东玲，贾冉冉，李笑静，等.基于医保总额预付制的天津市医院考核指标体系构建实证研究[J].医学与社会，2016，29（6）：14-17.

[10]  王艳茹.医院三级管理组织架构在医保指标管理中的作用研究与分析[J].中国医院，2018，22（2）：67-69.

（收稿日期：2019-09-25）