谢 娜，戴小华

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽省中医药科学院心血管病研究所，安徽 合肥 230031)

中医学并无“心力衰竭”病名，多根据患者的症状，将其归纳为“喘证”“心悸”“痰饮”“水肿”等范畴。近年来，“心力衰竭”病名被多数学者们认可，并编入“十三五”规划第10版《中医内科学》[1]教材。目前对心力衰竭的病理认识基本趋于一致，认为心力衰竭的始动因素是心气虚衰，发病的中心环节是瘀血。气虚血瘀不仅是慢性心力衰竭发生发展过程中的一个阶段、一个证型，而是贯穿于心力衰竭全过程，益气活血法对心力衰竭的治疗和预后具有重要作用。

1 慢性心力衰竭的病因病机

中医认为，心力衰竭病因包括先天不足、外邪侵袭、劳累过度、他脏疾病累及于心等。各种病因致心之气、血、阴、阳失调，脏腑功能受损，瘀血、痰饮、水湿等病理产物堆积而发病。其中心气虚为心力衰竭的始动因素。“心主身之血脉”(《素问·痿论》)，心气是推动血液运行的主要动力，在心气的推动下，血液循脉管到达全身，维持人体正常的生理功能。“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”(《灵枢·经脉》)，明确指出心气虚导致血脉瘀阻、血流不畅。气虚无力推动血液在脉道内运行，日久成瘀，阻塞脉道。气虚亦可逐渐发展为阳虚，若心之气阳耗损，鼓动无力，则血行迟缓，血脉瘀阻，血液不能通达全身，从而出现心力衰竭。“血不利则为水”，心主血脉，气虚则血行乏力，瘀滞于下，血水互化，日久则为痰、为饮，水湿作为病理产物，困厄脉道，又作为致病因素，反过来加重血瘀，耗损阳气。心力衰竭的阴虚往往出现在疾病进程中的中后期，临床上长期且大剂量使用利尿剂，则耗伤阴液，病人出现口干口渴、舌红少苔等阴虚症状。

总之，气虚血瘀是慢性心力衰竭的主要病机，并贯穿心力衰竭疾病的全过程。

2 近代学者对慢性心力衰竭病因病机及辨证的概述

李彬等[2]认为在心力衰竭的发病中，心气虚是发病基础，气虚血瘀是基本病机。慢性稳定期包括心肺气虚、血瘀饮停证，气阴两虚、心血瘀阻证，阳气亏虚、血瘀水停证，肾精亏虚、阴阳两虚证；急性加重期包括阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰浊壅肺证。吴伟认为，慢性心力衰竭是以心气、心阳虚为病理基础，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为主要病理环节，病变早期以心气虚、心气阴两虚为主，中晚期以心肾阳虚为主，并出现瘀血内阻。其将慢性心力衰竭归纳为两个证候：一为气阴虚血瘀水停，二为气阳虚血瘀水停[3]。张伯礼认为，慢性心力衰竭本虚为心气不足、心肾阳虚，标实为血瘀水停。临床辨治当分稳定期、急性加重期、控制后缓解期3个主要阶段[4]。陈可冀认为慢性心力衰竭的最根本病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚；中期脾阳受损，水湿内停；后期肾阳虚衰，水饮泛滥，并将该病辨证分型为气虚血瘀型，中阳亏虚、水饮内停型，肾阳虚衰、水饮泛滥型[5]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》将心力衰竭中医基本证候特征归纳为气虚血瘀，可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮[6]。 临床心力衰竭阶段常出现心气虚证候[6]；临床终末期难治性心力衰竭阶段以气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证为主要证型，可兼见水饮证和痰浊证[6]。由此可见，气虚血瘀是心力衰竭最常见的证型。中医讲究因证立法，故益气活血法在慢性心力衰竭治疗过程中占据举足轻重的地位。

3 益气活血法治疗慢性心力衰竭

益气活血法治疗心力衰竭已被众多医家认可，在运用益气活血法基础上相应增加温阳、滋阴、补血、逐饮等治法，疗效显著。薛鹏等[7]观察益气法治疗120例慢性心力衰竭的疗效及对脑钠肽前体、最大心肌劲度、左室射血分数的影响，研究结果表明益气法可改善心肌张力、增加心肌收缩力，提高心功能。王久和等[8]观察益气温阳强心汤对慢性心力衰竭患者可溶性肿瘤抑制剂2、脑钠肽、心功能的影响，结果表明益气活血法能改善患者心功能，降低可溶性肿瘤抑制剂2、脑钠肽水平。杨勇娟[9]观察自拟益气养心汤治疗慢性心力衰竭的疗效，结果显示益气活血法能明显改善慢性心力衰竭患者心功能，降低体内炎症因子及氧化应激水平。陈丽青[10]采用益气活血法治疗充血性心力衰竭，内服方以党参、麦冬、丹参、葶苈子为基础方剂，并于足三里穴注射黄芪注射液，结果显示患者心功能明显提高，心力衰竭症状减轻。李景海[11]应用党参、麦冬、葶苈子、丹参等治疗120例心力衰竭患者，结果显示益气活血法能有效提高人体免疫功能，改善心肌细胞的代谢能力，明显提高患者生活质量。崔莹[12]研究表明，参桂胶囊(红参、川芎、桂枝)可降低慢性心力衰竭患者炎症因子，有效提高心功能。田小超等[13]研究芪苈生脉方(红参、麦冬、葶苈子、桂枝等)防治慢性心力衰竭大鼠心肌重构的作用机制，结果表明芪苈生脉方可通过调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RASS)激活，抑制白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等炎症细胞因子表达，有效逆转心室重构。大量的临床及实验研究不断证实，益气活血法可提高慢性心力衰竭患者临床疗效。

4 益气活血法治疗不同病因所致慢性心力衰竭

益气活血法对不同病因所致慢性心力衰竭均有明显疗效。如卢磊等[14]观察黄芪保心汤对扩张性心肌病心功能及神经内分泌因子的影响。结果表明黄芪保心汤能改善扩张型心肌病心力衰竭患者临床症状，抑制RASS系统激活，保护血管内皮功能，抑制心室重构。任培华等[15]观察养心康片对心肌梗死后心力衰竭模型兔心功能、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和心肌组织形态的影响，结果显示养心康片可以提高心肌梗死后心力衰竭模型兔的心功能，降低血清血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平，改善心肌病理结构。何远利等[16]运用益气温阳、利水活血的心衰宁颗粒治疗老年高血压病合并心力衰竭，结果显示氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)显著降低。宋彦伟[17]观察益气化瘀利水方对慢性肺源性心脏病合并右心力衰竭患者相关因子的影响，研究表明益气化瘀利水方能够降低患者的NT-proBNP、射血分数、炎症因子等，改善临床症状。王吉元[18]采用具有益气温阳、活血通络、利水消肿作用的心衰1号方治疗120例高血压病、糖尿病、冠心病并发慢性心力衰竭患者，结果表明心衰1号方可改善心功能，抑制心室重构，提高运动耐量，改善生活质量。刘宁[19]研究表明，具有补心气、宣肺气、活血利水作用的益心颗粒对高血压病伴舒张性心力衰竭有较好的临床疗效。郑军[20]观察益气活血、化痰通络法治疗缺血性心肌病心力衰竭的疗效，结果显示芪参护心汤可改善心脏收缩和舒张功能，降低肺动脉压力，改善房室结构。

5 益气活血类中成药治疗心力衰竭

益气活血类中成药治疗心血管疾病，疗效确切，临床应用广泛。如芪参益气滴丸可有效防止和延缓心肌梗死后患者心室重构的过程，抑制心肌肥厚，稳定斑块，减少心肌梗死面积[21]。苈芪强心胶囊通过抑制心肌纤维化，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌能量代谢，抑制炎症因子以及保护微血管损伤等机制治疗心力衰竭[22]。黄芪注射液可以有效增强心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，改善心肌缺血，增强心肌细胞抗病毒能力[23]。生脉饮具有抗氧化，改善微循环，保护心肌细胞，抗休克，提高机体免疫力等心血管保护作用[24]。现代药理学研究表明，注射用益气复脉(冻干)具有增强心肌收缩力，延缓心室重构，改善心肌能量代谢，改善微循环等作用，可用于各种急慢性心力衰竭、缺血性心肌病、冠心病、低血压、休克等[25]。

6 结语

由于西医学对慢性心力衰竭的发病机制、药物及非药物治疗等进行了长期、深入研究，慢性心力衰竭的治疗已经取得跨越式的进步，但高再住院率、低生活质量及利尿剂的抵抗作用等仍然缺乏有效的治疗对策。近年来，中医通过不断的探究，明确慢性心力衰竭的发病机制是气虚致血瘀，进而出现饮停，且气虚血瘀贯穿心力衰竭的各个阶段。因此，益气活血法治疗慢性心力衰竭临床疗效显著。现代药理研究表明，益气活血药物具有提高患者的射血分数，改善心功能，抑制血管紧张素Ⅱ、肿瘤坏死因子的表达，减慢心率，减少左室舒张末内径，延缓或逆转心室重构等作用，可提高临床疗效。益气活血药同时可减少病理产物的堆积，增强心肺生理功能，从源头上减少瘀血、痰饮、水湿等病理产物的堆积。益气常用的药物有红参、黄芪、白术、茯苓等，此类药物具有增强心肌收缩力、减慢心率，延缓心室重构等作用；活血常用的药物有丹参、川芎等，活血药物具有抑制细胞凋亡，抗氧化，保护心肌缺血损伤，改善血管壁与内皮的功能，降低血液黏度，抑制血小板聚集，抗动脉粥样硬化等多种心血管保护作用。在此基础上适当加用温阳利水的桂枝、淫羊藿、葶苈子等，具有增强心肌收缩力，改善利尿剂抵抗，抑制心室重构，保护心肌细胞的作用。