旷雨，李文，任黔川

西南医科大学附属医院 妇产科，四川 泸州 646000

引言

近年来随着医疗技术的发展，能量器械已成为腹腔镜手术依赖的主要器械。由于腹式宫颈癌手术步骤复杂，目前超声刀[1]、LigaSure血管闭合系统[2]、百克钳[3]已在临床得到应用，但仍受到不少同行质疑。国内外能量器械在腹式手术中的研究较少，而在腹式手术中将传统缝扎、不同的能量器械进行多重比较的报道更少，故本研究旨在探讨超声刀、LigaSure血管闭合系统、百克钳在腹式宫颈癌手术中的安全性和有效性，以期为腹式宫颈癌手术的器械选择提供一些理论参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年12月至2017年12月我院妇科行经腹宫颈癌手术患者共209例，按使用能量器械不同分为超声刀组（61例）、LigaSure血管闭合系统组（49例）、百克钳组（45例）、传统缝扎组（54例）。各组患者的手术均由我院同一组手术经验丰富的妇科医师完成。术前均由组织病理证实诊断，按国际妇产科联盟2009年临床分期标准，并由2名及以上高年资教授行妇科查体筛选，排除盆腔手术、放射史及手术禁忌，患者家属签署相关知情同意书。研究对象在年龄、病理组织学类型及临床分期比较中组间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各组患者年龄、临床分期、组织学类型情况

1.2 手术器械

采用强生公司生产的超声刀、美国威利公司生产的LigaSure血管闭合系统、德国爱尔博公司的百克钳，以及传统缝扎手术所需器械等。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

术前完善血常规、生化和电解质5项、血凝常规、血型和输血前检验、阴道分泌物常规、尿常规、心电图、胸片、妇科B超、腹部B超。根据患者病情选择性完善MRI等其他相关检查。术前阴道、肠道准备3 d，术前1 d备皮及清洗脐部，术前禁食并清洁灌肠，手术前30 min安置尿管。

1.3.2 麻醉方法

所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。

1.3.3 手术步骤

超声刀组患者麻醉成功后，常规消毒铺巾，取头低臀高位。取下腹正中左绕脐切口，长约12 cm，逐层进腹，安置切口保护套，依次探查盆腹腔脏器。

（1）盆腔淋巴结切除术。沿髂外动脉走行向上打开侧腹膜至髂总动脉分叉处以上3 cm为上界，向下外达旋髂深静脉横跨髂外动脉处为下界[4]。游离输尿管，充分暴露切除部位后，紧靠髂总动脉起始处沿疏松间隙用超声刀依次沿髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉上方及侧后方自上向下，由外向内分离切除淋巴结及脂肪组织，在髂外动脉下段内侧用超声刀分离切除腹股沟深淋巴结，在腰大肌内侧与髂外动静脉外侧之间进入闭孔窝，暴露闭孔神经，清除闭孔窝内淋巴结。

（2）广泛性子宫切除术。在圆韧带外1/3处用超声刀钳夹电凝切断，向上沿盆壁打开后腹膜，暴露骨盆漏斗韧带，高位凝切（年轻且常见病理类型的宫颈癌患者要求保留卵巢者则切断卵巢固有韧带及输卵管峡部），打开阔韧带前后叶，膀胱子宫腹膜反折，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至子宫颈外口水平下3～4 cm，游离膀胱侧间隙[5]。自髂内动脉发出子宫动脉处向内侧游离至与同侧输尿管交叉处，由后腹膜表面游离输尿管至该处。子宫动脉的起始处钳夹电凝离断子宫动脉，并向内侧牵拉暴露“隧道口”，使用超声刀切断打开“隧道”前叶，继续分离输尿管后方疏松组织，打开“隧道”后叶，并将输尿管完全由宫旁游离推开。分离子宫直肠间隙下推直肠，超声刀切割离端双侧骶韧带深浅两层，近盆壁处切断主韧带，分离阴道旁组织。距宫颈外口长度＞3 cm处环切阴道，取下子宫。阴道残端碘伏原液消毒3次，2～0可吸收线连续扣锁缝合阴道壁，清理盆腔、止血。检查无出血后，两侧髂窝放置血浆引流管两根，闭孔窝放置烟卷引流条两根，由阴道引出。关腹，术毕。

LigaSure组、百克钳组、传统缝扎组各组分别使用相应器械完成和超声刀组相同的手术方式和步骤。

1.4 术中、术后的观察指标

术中、术后观察指标包括：① 手术时间：从切开皮肤至切口缝合；② 术中出血量：术中使用吸引器、纱布吸术野血，吸引器量筒计量（减去盆腹腔积液、冲洗液的量），纱布则手术前后称重量计量；③ 切除淋巴结数目：按病理科报告；④ 术中并发症；⑤ 术后引流时间：引流管引流量小于10 mL/24 h，改负压抽吸引流，当抽吸量小于5 mL/24 h拔出引流管；⑥ 肛门排气时间；⑦ 住院天数；⑧ 术后并发症。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者分类分期百分比

我院分类分期百分比提示选择手术治疗宫颈癌患者中，鳞状细胞癌比腺癌更常见，早期的宫颈癌患者特别是Ib2期更倾向于首选手术治疗，见图1。

图1 宫颈癌手术患者分类分期百分比

2.2 临床中器械使用情况

随着分期的增加，手术医生更倾向于术中选用无缝扎技术，见图2。

2.3 一般情况

四组患者均顺利完成手术，百克钳组术中发现某患者膀胱的右侧输尿管入口处狭窄、粘连，术中请相关科室会诊，安置输尿管支架，剔除该患者后纳入百克钳组患者共45例。入选患者中总共有59例宫颈癌患者较年轻，且病理类型为宫颈鳞状细胞癌，故术中保留卵巢行卵巢移位术。

图2 不同类型、分期宫颈癌患者手术器械的使用柱状图

2.4 观测指标比较

进行多重比较发现，能量器械组的手术时间、术中出血量较传统缝扎组明显减少，淋巴结切除数目均优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；各能量器械组的住院时间、肛门排气时间、引流时间与传统组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；能量器械各组间比较发现，其术中、术后观察指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.5 并发症比较

传统缝扎组在切除盆腔淋巴结时出现髂血管损伤2例、膀胱损伤1例，均术中修补。对病例平均随访8.2个月，超声刀组发热2例；LigaSure组发生发热1例；百克钳组发热1例，切口感染1例；传统组肠梗阻1例（保守治疗后解除梗阻），淋巴囊肿2例。各组的术中、术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

对于早期宫颈癌（IIa及IIa期以前），其主要治疗方法仍以根治性手术为主，中晚期宫颈癌（IIb及IIb期以上）行放疗及同步化疗。在宫颈癌手术中进行彻底的止血、保持手术视野的清晰是手术成败的关键。本研究发现各能量器械组与传统缝扎组比较手术时间短、完整切除的淋巴结的数目多、术中出血量少，差异有统计学意义（P＜0.05），此结果与卲茵等[6]、边立华等[7]、Ding等[8]报道一致。各组引流时间、肛门排气时间、住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。对研究病例平均随访8.2个月，各组的术中、术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），能量器械组中的血管损伤、泌尿系统损伤、淋巴囊肿等的发生率低于传统组，说明在此研究中能量器械在缩短手术时间的同时，并不增加并发症发生率，这与韩丽萍等[9]的研究一致。

分析以上结果的原因，能量器械组可能有以下优势。超声刀的优点：① 超声刀产生的热量＜85℃，且热传导＜1 mm，由于刀头和组织分界面上产热量低，故较少发生周围组织损伤[10]、粘连，可避免组织粘于刀头或出血点凝固后的焦痂被刀头撕脱后的再次出血；② 在使用时无电流及电火花形成，即使患者安装了心脏起搏器也能安全使用，特别是在行宫颈癌腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结切除术中，要完整清扫淋巴结需分离动静脉血管鞘，若术中处理不当，不仅易出现大血管的损伤还会引起淋巴囊肿等，超声刀在切除淋巴结时可贴近动静脉进行切割，这样既能有效切割又能止血和阻断淋巴管的通路，减少淋巴囊肿发生[11]；③ 超声刀产生烟雾少，不仅使视野清晰、手术安全，也可减少术者与这些高温下脂肪和蛋白质分解产生的高毒性和诱变性多环烃类化合物的接触；④ 具有自净作用，不与组织粘连，减少了术后盆腹腔粘连和粘连性肠梗阻的发生；⑤ 刀头和手柄拆卸方便，便于清洗和消毒；⑥ 超声刀具有一次完成分离、止血、切割的功能，大大减少器械更换，缩短手术时间，提高手术的安全性[12]。LigaSure血管闭合系统的优点：① 理论上可快速闭合直径7 mm以内的血管，也可用于韧带和组织束，闭合时无需过多分离[13]，尤其适用于盆腔粘连、解剖层次不明的宫颈癌手术，其闭合带可以承受3倍正常人体动脉收缩压力[14]，基本上可代替常规的切割、结扎、缝扎和止血方法[15]；② 和超声刀一样，也可以减少烟雾的产生，不产生炭化，无异物残留；③ 热传导＜2 mm，副损伤少；④ LigaSure在阴式手术中尤其合适，能弥补阴式手术操作空间狭小的缺点[16]，在腹式宫颈癌手术中由于操作狭窄等情况，也很适用。百克钳的优点与LigaSure类似。

表2 术中、术后观测指标比较（±s）

表2 术中、术后观测指标比较（±s）

组别 手术时间 (min) 术中出血量 (mL) 淋巴结切除数 (枚) 引流时间 (d) 肛门排气时间 (d) 住院时间 (d)超声刀 199.92±22.61 319.51±133.20 21.62±3.15 5.03±1.72 3.31±0.79 15.15±2.35 LigaSure组 197.04±16.20 289.18±126.92 21.10±2.70 4.59±1.51 3.27±0.64 15.24±2.54百克钳组传统组15.22±2.22 16.80±3.39 F值 75.60 13.23 13.70 1.88 0.23 4.76 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 209.19±25.97 240.93±22.61 293.33±130.30 492.62±131.94 21.22±2.41 18.65±2.34 4.56±1.42 5.09±1.23 3.22±0.64 3.33±0.80

表3 术中、术后并发症[例 (%)]

传统手术主要使用止血钳、剪刀、缝针等，完成一台腹式宫颈癌手术需要不停地更换器械，若医护配合不当，不仅影响手术进展也影响术者的情绪，缝合打结时即使手术经验再丰富的医生也有出现缝线打结不紧、松脱的可能，深部打结更具有挑战。宫颈癌手术术野多为盆腔深部，传统器械在深部操作空间小，需要更换不同器械完成一次连贯的切断缝扎，稍有失误都会让手术和麻醉时间延长，增加患者失血量。能量器械集分离、止血、切割于一体，减少器械更换的次数，缩短手术时间，手术时间的缩短相对减少了麻醉对心肺等脏器及机体内环境的影响，利于年龄较大患者的术后恢复，也减少医护在器械传递中由于操作失误带来的手术、人身安全隐患。

本研究发现，能量器械组的术后发热率高于传统组，能量器械运用于腹式宫颈癌手术后的发热目前尚未见此方面的研究报道，笔者分析个体差异性对术后发热也许起到一定的作用。能量器械与术后发热相关与否，后期的研究将增大样本量，进一步探讨。

综上所述，在腹式宫颈癌手术中开展能量器械可以缩短手术时间，减少术中出血，增加切除淋巴结的数目，并且不增加术中、术后并发症。术者全面、系统地掌握能量器械使用规律和特点，可以降低手术难度，提高手术安全性，增加宫颈癌根治率，减轻手术创伤，使能量器械发挥出最大效益，并对在妇科其他恶性肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌等）的手术领域中应用推广具有积极重要的临床意义。