肖筠

[摘要]目的：探讨保乳手术治疗乳腺癌的美容效果及发生院内感染的危险性因素。方法：选取2014年1月-2018年5月在笔者医院接受治疗的乳腺癌患者187例，均行保乳手术治疗，收集分析患者术后切口感染情况。结果：术后美容效果优良率为96.26%;术后切口感染感染率为8.02%;有糖尿病、血清白蛋白<35g/L、白细胞计数<4×109个/L和引流天数≥15d患者术后切口感染的比例分别为31.58%、38.46%、26.47%和42.86%，明显高于无糖尿病、血清白蛋白≥35g/L、白细胞计数≥4×109个/L和引流天数<15d患者，差异有统计学意义（P<0.05）;血清白蛋白<35g/L、白细胞计数<4×109个/L和引流天数≥15d是保乳术术后切口感染的危险因素（OR=1.758、1.842和2.011，P<0.05）。结论：保乳手术治疗乳腺癌的美容效果好，术后切口感染发生率低，主要与患者血清白蛋白、白细胞计数和引流天数有关。

[关键词]保乳手术;乳腺癌;美容效果;院内感染;危险性因素;血清白蛋白;白细胞计数

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0039-03

Abstract： Objective  To investigate the cosmetic effect of breast conserving surgery on breast cancer and the risk factors of nosocomial infection. Methods  187 cases of breast cancer in our hospital from January 2014 to May 2018 were selected， breast conserving surgery was performed， and wound infection after operation was collected and analyzed. Results  The excellent and good rate of cosmetic effect after operation was 96.26%， and the infection rate of incision infection after operation was 8.02%. The incidence of incision infection in patients with diabetes mellitus， serum albumin<35g/L， white blood cell count<4×109/L and drainage days≥15d were 31.58%， 38.46%， 26.47% and 42.86%， which were significantly higher than those in patients without diabetes mellitus， serum albumin≥35g/L， white blood cell count ≥4×109/L and drainage days<15d， the difference were statistically significant（P<0.05）.  Serum albumin<35g/L， white blood cell count<4×109/L and drainage days≥15d were risk factors for incision infection after breast conserving surgery （OR=1.758， 1.842 and 2.011， P<0.05）. Conclusion  Breast conserving surgery for breast cancer has a good cosmetic effect， and low incidence of incision infection after operation， which is mainly related to serum albumin， white blood cell count and drainage days.

Key words： breast conserving surgery; breast cancer; cosmetic effect; nosocomial infection; risk factors; serum albumin; leukocyte count

乳腺癌的整体发病率呈现出了年轻化趋势，在部分高危人群中，乳腺癌的发病率可呈现出逐年上升风险[1-2]。临床上手术治疗仍然是治疗乳腺癌的主要方式，其能够通过切除原发肿块，进而提高对于肿瘤病灶的清扫效果。保乳手术能够在保留乳腺的同时，切除病灶，并尽量保留乳腺的生理形态。保乳术已经在不同临床分期的乳腺癌手术过程中发挥了重要的作用，但长期的临床隨访观察发现，保乳术术后发生的院内感染已经成为临床上威胁乳腺癌患者临床转归的重要因素[3-4]。不同的因素均能够增加保乳术术后院内感染的风险，导致多重耐药感染、重症感染的发生。部分研究者探讨了基础性合并症对于术后院内感染的影响，认为基础性的高血压或者糖尿病能够增加术后感染的风险[5]，但在保乳性手术中的探讨不足。为了揭示保乳手术术后院内感染的发生风险因素，从而为临床上乳腺癌患者的围手术期管理提供相关指导，本次研究选取2014年1月-2018年5月在笔者医院治疗的乳腺癌患者187例，探讨了乳腺癌患者基础性合并症或者入院生化指标等对院内感染的影响，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2018年5月在笔者医院治疗的乳腺癌患者187例，均为女性;年龄29～60岁，平均年龄42.50岁;TNM分期：Ⅰ期45例，Ⅱa期56例，Ⅱb期86例;纳入标准：①穿刺细胞学检测证实为乳腺癌者;②肿瘤直径≤3cm，距乳晕≥2cm者;③B超及双乳钼靶X线显示为单发病灶者;④临床资料保存完整者。排除标准：①既往有乳腺或胸壁放疗史者;②术前合并有感染者。

1.2 治疗方法：均采用保乳性手术，常规消毒铺单后，采用硬膜外或全身麻醉，手术过程中的乳腺切口病灶送快速病理检查，手术过程中根据肿块的位置选择横行形、弧形及放射状切口，对于浅表部位的肿瘤采用梭形切除术，腋窝淋巴结的清扫采用弧形切口放射，注意对于胸背神经和胸长神经的保护，术后常规给予预防感染、补液等对照治疗。

1.3 资料收集：收集患者的一般性临床治疗，包括患者的年龄、基础性合并症（包括高血压、糖尿病等）;收集患者的疾病相关临床特征，包括手术病理分期、肿瘤部位、有无淋巴结转移等;收集患者入院后生化检查指标，包括白蛋白、白细胞总数等;随访患者术后的恢复过程，包括术后住院时间、引流管引流量、引流管放置时间等。

1.4 评价标准：美容效果根据Rose标准：优为患者双乳对称，乳腺无上提或变形;良为患者双乳基本对称，外形变化不明显;差为患者双乳不对称，外形变化明显。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料比较使用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 美容效果及术后切口感染情况：术后美容效果优169例，良11例，差7例，优良率为96.26%;术后切口感染15例，感染率为8.02%。

2.2 术后切口感染单因素分析：有糖尿病、血清白蛋白<35g/L、白细胞计数<4×109/L和引流天数≥15d患者术后切口感染比例明显高于无糖尿病、血清白蛋白≥35g/L、白细胞计数≥4×109个/L和引流天数<15d患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析结果：将上述有统计学意义的指标作为自变量，是否发生术后切口感染作为因变量进行分析：结果显示血清白蛋白<35g/L、白细胞计数<4×109个/L和引流天数≥15d是保乳术后切口感染的危险因素（OR=1.758、1.842和2.011，P<0.05），见表2。

3  讨论

乳腺癌的手术治疗在乳腺癌的整体性治疗过程中发挥了重要作用，其对于局部原发病灶的切除效果较为理想。但长期观察发现，手术治疗后，患者由于乳腺外形的改变和器官的缺失，容易造成心理障碍和夫妻生活质量下降。保乳性手术能够在乳腺癌的手术治疗过程中发挥重要作用，其能够在切口选择、病灶定位及淋巴结清扫等方面发挥微创和美容的效果，尽量在保留乳腺的基础上，提高手术切除效果。但部分单中心的临床分析研究发现，乳腺癌保乳性手术治疗后，患者发生院内感染的风险可超过4.5%，同时在部分合并有基础性糖尿病的患者中，术后院内感染的发生率可进一步上升[6-7]。而通过对于相关临床影响因素的分析，能够为乳腺癌的保乳手术术后感染的预防方面发挥一定的作用。

基础性合并症能够影响患者术后机体代谢状态，影响局部创面的血糖浓度，进而增加病原体入侵风险。特别是局部高血糖改变，能够增加革兰阴性杆菌的定殖和繁殖的风险，导致继发性感染的发生;入院后的生化相关检查，能够反应患者的抵抗力，评估患者体内免疫性屏障功能状态[8];患者术后的引流管放置情况，能够影响到术后局部引流创口的愈合，导致反复的穿刺孔的渗液，进而增加了病原体入侵的机会[9-10]。部分研究者探讨了乳腺癌术后发生院内感染的相关原因，认为患者白细胞总数的下降，是增加术后感染的独立风险因素[11]，但对于引流管等因素的分析不足。

本次研究发现，保乳性手术治疗后患者的切口优良率较高，提示了保乳性手术的美容效果。可以发现的是，保乳性手术术后患者发生感染的比例可超过8.0%，明显高于部分研究者报道的4.5%左右的院内感染发生率，考虑可能与本次研究的纳入样本量较小，难以代表笔者科室/医院的一般性水平有关，同时也考虑与部分患者的基础性合并症较多等因素有关。在糖尿病患者中，发生院内感染的风险可明显的上升，这与部分研究者的结论较为一致，郑卫红等[12]研究者认为，在乳腺癌手术患者中，术后高血糖或者血糖波动幅度的增加，均能够促进术后院内感染的发生，特别是在短效胰岛素控制效果不佳的患者中，其术后院内感染的发生率可进一步上升。在白细胞总数或者血清白蛋白总数较低的患者中，其术后发生院内感染的风险可明显的上升，高于白细胞总数正常或者正常白蛋白水平的乳腺癌患者，统计学差异较为显著，提示了相关临床因素对于术后院内感染的影响。通过汇集分析相关的文献，探讨其对于乳腺癌术后院内感染发生的影响，主要考虑与下列几个方面的原因有关[13-15]：①白细胞总数的下降，能够导致患者对于病原体损伤和杀伤功能的下降，影响到了机体对于病原体的清除能力;②血清白蛋白总数的下降，能够导致机体抵抗力的不足，影响到机体淋巴细胞的免疫功能，进而促进术后院內感染的发生。另外可以发现的是，引流管放置天数的增加，也能够增加院内感染的发生风险，这主要由于引流管放置时间的延长，能够提高病原体定殖的风险，进而促进感染的发生。多因素的分析研究也可见，血清白蛋白<35g/L、白细胞计数<4×109个/L和引流天数≥15d是保乳术术后切口感染的危险因素，临床上对于具有相关高危因素的患者，应该针对性处理，纠正低蛋白血症，或者升白细胞治疗，进而避免院内感染的发生。特别是对于术前白细胞总数较低的患者，可以在术前12h内联合采用瑞白等升白细胞药物升白治疗，或者对于血清总蛋白较低的患者，给予白蛋白20g静脉输注，进而降低院内感染的发生风险。

保乳手術治疗乳腺癌的美容效果好，术后切口感染发生率低，主要与患者血清白蛋白、白细胞计数和引流天数有关。后续研究可以扩大研究观察内容，深入探讨其他临床因素对于乳腺癌术后院内感染的影响。

[参考文献]

[1]Brand JS，Colzani E，Johansson ALV，et al.Infection-related hospitalizations in breast cancer patients： Risk and impact on prognosis[J].J Infect，2016，72（6）：650-658.

[2]Funakoshi T，Suzuki M，Muss HB.Infection risk in breast cancer patients treated with trastuzumab： a systematic review and meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat，2015，149（2）：321-330.

[3]燕归如，阚炳华，申武峰，等.早期乳腺肿瘤疾病的保乳手术治疗[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（11）：63-64.

[4]卞隽，柴新，张乃千.乳腺癌患者手术后医院感染的危险因素调查[J].中国卫生产业，2016，13（10）：70-72.

[5]高梅娟，张丽杰，于春梅.乳腺癌术后化疗感染率及危险因素分析[J].中国预防医学杂志，2017，18（6）：462-464.

[6]远丽芳，刘俊宝，秦岭，等.阿帕替尼治疗多线治疗失败的转移性乳腺癌的疗效观察[J].癌症进展，2017，15（4）：411-415.

[7]Talima S，Kassem H，Kassem N.Correction to： Chemotherapy and targeted therapy for breast cancer patients with hepatitis C virus infection[J].Breast Cancer，2018，35（7）：103-106.

[8]田宏，窦丽波.乳腺癌患者术后切口感染致病菌病原学特点及危险因素分析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（11）：109-112.

[9]李光明，段百芸，许云宝，等.乳腺癌患者术后感染特征与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（2）：390-392.

[10]周平，韩兴平，李雪红，等.乳腺癌患者术后PICC导管相关性感染相关因素及预防措施[J].中华医院感染学杂志，2018，28（3）：421-424.

[11]李福明，徐丹英，袁雁，等.乳腺癌患者术后切口感染情况分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（13）：2020-2022.

[12]郑卫红，金薇，肖颖.乳腺癌术后化疗患者感染类型及危险因素分析[J].中国实验诊断学，2015，19（6）：1003-1005.

[13]杨钰，姜春玉，郑广.老年乳腺癌术后感染的影响因素及血清炎性因子水平变化[J].中国老年学杂志，2018，38（13）：3132-3134.

[14]左文述，杨莉.乳腺癌保乳手术规范化实施值得关注的几个问题[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：773-776.

[15]Ghaffari H，Nafissi N，Hashemi-Bahremani M，et al.Molecular prevalence of human papillomavirus infection among Iranian women with breast cancer[J].Breast Disease，2018，36（7）：1-7.