金俊

（复旦大学附属妇产科医院病理科 上海 200011）

宫颈癌是目前唯一明确致癌病因的恶性肿瘤，其发病与高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染有关[1-2]。女性感染HPV后，通常在一年内被自然清除，但有部分女性感染病毒无法自我清除，持续感染患者会发展成为子宫颈的癌前病变，进而最终演变为子宫颈癌[3-6]。宫颈病变的诊断流程，包括细胞学和（或）HPV检查、阴道镜检查和组织学活检。其中作为筛查技术的细胞学检查和HPV检测的不断推广，为宫颈疾病的早发现、早诊断、早诊断提供了技术支持。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属妇产科医院2016年11月—2018年11月期间门诊病人所有进行阴道镜引导下宫颈活检的病人，排除宫颈病变手术后的病人，收集该范围内病人阴道镜活检前的最近一次的液基细胞学结果、HPV-DNA检测结果，以及该次阴道镜下活检结果进行回顾性研究。纳入本次研究病例总计21152人次，平均年龄42±12岁，最小年龄15岁，最大年龄87岁，年龄中值40岁。按年龄段划分为三组：＜30岁病例3466人，平均26±3岁。≥30且＜50岁病例12158人，平均39±6岁。≥50岁5528人，平均57±6岁，所有病人以病理学活检为“金标准”。

1.2 方法

1.2.1 液基细胞学检测 采用美国碧迪公司的液基细胞学检测技术（Surepath）。病理细胞学诊断按TBS标准主要分为：无上皮内病变或恶性肿瘤细胞、非典型鳞状上皮细胞－意义不明确（ASC-US）、非典型鳞状上皮细胞－不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）和鳞癌（SCC）、非典型腺细胞、腺癌、腺鳞癌。检查结果除无上皮内病变或恶性肿瘤细胞视为阴性报告，其余均作为阳性结果。

1.2.2 HPV-DNA检测 采用美国罗氏公司cobas 4800HPV检测系统的全套设备和试剂，检测原理是多重荧光PCR定性检测，检测结果提供HPV16型、HPV18型和其他12个高危HPV亚型（HPV31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）汇总的结果。

1.2.3 HPV-DNA联合细胞学检测 将同一病人的HPV结果与细胞学结果进行合并，其中一项阳性或二项结果均阳性者，视为联合检测阳性结果；二项检测均阴性者，作为阴性结果记录。

1.2.4 阴道镜引导下活检 充分暴露宫颈，拭去分泌物，以3%醋酸溶液涂布宫颈表面，阴道镜观察宫颈图像是否满意，有无异常白色上皮、血管及腺体开口，1%碘溶液涂布宫颈，阴道镜观察有无碘不染色区域。对上述异常部位，用活检钳咬取直径0.2cm的组织数块深达间质；对图像不满意无法排除宫颈管病变者，用刮匙刮取宫颈管内膜组织。取样组织保存于4%甲醛的玻璃瓶中送检病理，进行常规石蜡切片诊断。病理活检阳性结果包括低级别、高级别、癌，其余作为阴性报告。

1.3 评价指标

以病理活检诊断结果为“金标准”，细胞学检测与HPV检测作为初筛结果，与病理活检比较共分为四种类型：病理活检阳性且初筛结果阳性为真阳性、活检阳性初筛结果阴性为假阴性、活检阴性且初筛结果阴性为真阴性、活检阴性且初筛阳性的为假阳性；统计三种检测方法的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，计数资料用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异为有统计学意义。

2.结果

2.1 年龄＜30岁检测灵敏度，特异性，阳性预测值，阴性预测值见表1。

表1 液基细胞学和HPV-DNA检测在小于30岁年龄段中的检测效能（%）

2.2 30≤年龄＜50检测灵敏度，特异性，阳性预测值，阴性预测值见表2。

表2 液基细胞学和HPV-DNA检测在30～50岁年龄段中的检测效能（%）

2.3 年龄≥50岁检测灵敏度，特异性，阳性预测值，阴性预测值见表3。

表3 液基细胞学和HPV-DNA检测在大于等于50岁年龄段中的检测效能

3.讨论

从最初的巴氏涂片到后来的液基细胞学的采用，以及近十年来HPV也成为了国内比较主流的辅助筛查手段。巴氏涂片其敏感性与特异性均不高[7]，不少地区已完全被液基细胞学取替。沉降式液基细胞学技术在其采样时把整个取材刷投入细胞保存液中送检，最大限度的避免了样本有效信息的丢失。另外在标本前期处理中消化液、梯度离心法等的使用大量去除了影响细胞阅片的干扰因素，提高了细胞片的质量。本研究细胞学采用沉降式技术作为细胞学筛选方法，细胞学随年龄的上升，灵敏度不断提高。不过液基细胞学因缺少组织结构特征而有一定的局限性，由于取材和形态学观察等主观原因，不可避免地会出现误诊[8]。

大约70%的宫颈癌前病变及宫颈癌是由于16和18亚型引起。但并非感染HPV的女性都会发生宫颈病变，80%的妇女一生中都可能感染HPV[9]，而对于较小年龄段21～29岁女性，推荐细胞学用于筛查。有研究显示在年龄小于30岁的女性中，约80%的感染者能在2年清除病毒，大于30岁妇女中80%是一过性感染[10]。在HPV检测用于初筛相比细胞学拥有更高的灵敏性和阴性预测值，在本研究中HPV-DNA检测灵敏度高于液基细胞学，且差异有统计学意义，降低了漏诊的可能性；但同时与细胞学比较HPV-DNA检测的特异性低于液基细胞学，且差异有统计学意义，说明单独应用HPV作为筛查手段误诊的可能性高于细胞学检测，验证了女性HPV感染病人中存在大量的一过性感染。年轻女性感染病毒后，不能清除病毒时进入持续感染阶段，对大年龄女性或性生活时间较长的女性进行HPV检测具有意义。本研究中不同年龄阶层的HPV阳性预测值从＜30岁的48.47%到＞50岁年龄的38.75%有显著差异，随着年龄层的增高，呈现逐步降低的趋势，有可能与年轻人群中局部免疫力状态有关以及性健康知识缺乏等因素有关。

由液基细胞学和HPV筛查独立数据比较可以得知，细胞学检查具有相对高的特异性与较低灵敏度，HPV检测与之相反，两者的相互结合将各取所长。从本次数据分析，细胞学与HPV联合检测中，灵敏度高达92%与独立筛查相比差异显著（P＜0.05），极大降低了漏诊的可能性。特异性方面由于HPV检测的加入特异性比单独细胞学检测更低（P＜0.05），误诊大大增加，这一现象还是与HPV一过性感染有关，与此同时，联合检测显示与独立使用HPV与细胞比较，提高了阴性预测值，降低了误诊率。

综上所述，HPV检测具有更高灵敏度和阴性预测值，细胞学检查方法特异相对较高，灵敏度较低，但对诊断医生的能力要求较高，且具有一定的主观性。HPV-DNA检测的自动化程度高，易于质量控制。然而，由于HPV检测初筛的敏感性较高，其结果中包含大量“一过性”感染者，可能会增加过度治疗的可能。鉴于HPV检测初筛的局限性，需对初筛结果阳性的女性分流。细胞学检查是HPV检测初筛阳性的首选分流方法，借助细胞学检查特异性高的特点，可中和HPV检测过高的敏感性和过低的阳性预测值，降低阴道镜检查的转诊率，在大样本人群筛查中具有显著优势。联合检测具有较好的灵敏度和阴性预测值，可以有效的避免漏诊和误诊，有较好的临床应用前景。