李玲

摘   要：随着我国新医改的深入推行，医保也面临着多方面挑战。如何充分利用大数据，进一步支撑医保在新形势下的可持续发展，已成为医保中心急需深思的重要话题。为了实现科学医保、全民医保、便捷医保，应当对基于大数据概念医保费用控制管理进行详细的探索。通过概述大数据的概念和价值，分析当前医保费用控制管理存在的问题，阐述大数据在医保费用控制管理中的应用，并浅议医保大数据的应用挑战。

关键词：大数据  医保费用控制管理  问题  探索

中图分类号：TP391                                 文献标识码：A                         文章编号：1674-098X（2019）10（c）-0142-02

在信息技术迅猛发展的今天，社会对医保的重视程度越来越高。但与此同时，医保费用也逐年增长，使得人们的经济负担不断加重，这对促进医疗卫生事业的长远发展来说是极为不利的。而依托大数据进行医保费用控制管理，能够有效监控医疗行为，从而减轻人们的经济负担。对此，详细探索基于大数据概念医保费用控制管理是很有必要的。

1  大数据的概念和价值

大数据作为一种前沿技术，它属于非传统策略。所谓大数据，实则就是指那些数据量特别大、数据类别特别复杂的数据集，这种数据集无法用传统的数据库进行存储、管理和处理。从目前来看，大数据被人们广泛的应用于社会各个领域。对于大数据的特点，主要体现在以下四方面：第一，数据量大;第二，数据类别复杂;第三，数据处理速度快;第四，数据真实性高。大数据的核心价值，从业务角度出发，大致分为以下三点：一是数据辅助决策，通过分析相关数据，发现企业的运营问题，根据问题来提出正确战略决策;二是通过数据挖掘模型实现企业运营智能化;三是数据对外变现，通过精心包装数据，对外提供数据服务，从而获得一定的现金收入。在大数据时代，任何微小的数据都可能产生不可思议的价值。值得注意的是，数据越庞大，挖掘的价值就越高。数据本身没有任何价值，如何分析和利用大数据对公共管理产生帮助才是最为重要的。

2  当前医保费用控制管理存在的问题

当前医保费用控制管理存在的问题，主要体现在以下三方面：第一，医保基金收支平衡压力增大;第二，医疗服务违规行为多发;第三，传统经验决策方式落后。

2.1 医保基金收支平衡压力增大

随着人们生活质量的日益提高，对自身健康问题也越来越关注，医疗需求不断扩大，全民医保也从最初的制度全覆盖转为人员全覆盖，基本的医保支出规模也不断扩大，这给医保基金收支平衡带来了极大压力。除此之外，考虑到我国人口老龄化的形势，今后医保基金收支平衡压力也会越来越大。

2.2 医疗服务违规行为

我国医保待遇支出近几年呈飞速增长的趋势，引起这一现象的原因除了医疗技术的进步以外，医疗成本、人口老龄化也是医保待遇支出增长的主要因素，再就是假发票、乱检查、大处方等非正常因素导致的。而传统的规则审核手段难以有效识别医疗服务中的违规行为。

2.3 传统经验决策方式落后

过去的医保效率评估往往依赖于医保经办人员的工作经验。然而，随着参保人数的快速增长，经验决策方式也满足不了医保业务的实际发展需求，人们运用信息技术，充分借助大数据，通过资金压力测试、政策效率评估、制度运行模拟等方式，实现决策的科学化、高效化、精准化。

3  大数据在医保费用控制管理中的应用

大数据在医保费用控制管理中的应用，具体体现在以下三方面：第一，第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞，让造假行为无处遁形;第二，建立医保报销临床全数据审查体系，防止骗保行为发生;第三，第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞，让造假行为无处遁形。

3.1 通过数据连通，实现医嘱处方审核职能报警功能

通过数据连通，实现医嘱处方审核职能报警功能，是大数据在医保费用控制管理中的具体应用之一。利用大数据，将医嘱处方数据与保险公司的医嘱处方审核系统连通，经过智能分析，对医嘱处方进行辅助指导，这不仅能够迫使医疗行为更为合理，还能够有效实现医保控费的目的。

3.2 建立医保报销临床全数据审查体系，防止骗保行为发生

现在的医保主要是通过审查医嘱处方和缴费数据进行报销，这很容易让一些不法分子有机可乘，出现医嘱处方、费用单据造假等骗保行为，医保中心对此却无能为力，从而导致医保基金的严重损失。通过大数据，将所有临床数据纳入报销审查范畴，并在医保审查系统中导入相关数据，这有利于降低不法分子骗保行為出现的可能性。

3.3 第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞，让造假行为无处遁形

在医保费用审计方面，可以纳入更多存在造假可能的第三方机构数据进行审查，对违反规定的交易进行深度挖掘、不管是医疗机构违反规定还是参保人违反规定，都必须给予严厉的处罚。虽然是在事件发生之后进行的控费，但是通过惩处手段，能够促使医疗机构和参保人严格规范自己的行为，从而避免造假行为越加恶化、严重。

4  医保大数据的应用挑战

将大数据应用在医保费用管理中，也同样存在一些挑战，大致有以下两方面：第一，数据质量有待提高;第二，数据应用尚不充分。

4.1 数据质量有待提高

目前我国各大医院的医保数据都集中在结算、参保等基本数据上，并没有采集医疗行為过程中的药品进行销存、检查检验报告、医嘱等非结构化数据，这极大的制约了医保智能监控等应用的深入发展;其次，数据实效性不强。医保联网检测数据虽然按月上报，但是按月更新的数据时效性难以满足医保新业务的需要;最后，数据准确性不高。当前，虽然数据规模快速增长，但是仍然存在业务状态信息不一致、部分代码使用不规范等问题，这对数据的广泛应用带来了较大影响。

4.2 数据应用不充分

我国的医疗机构逐渐意识到数据带来的巨大价值，开始加大对数据应用的研发，然而依然有大量数据未得到有效开发;从另一方面来看，对“问题数据”重视不够。当前存在很多异常数据，然而医保中心并没有从中发现问题。为了改变这一现状，医保中心要及时完善医保数据，积极构建大数据平台，确保医保业务的正常有序开展。

5  结语

总而言之，详细探索基于大数据概念医保费用控制管理是尤为重要的。通过概述大数据的概念和价值，分析当前医保费用控制管理存在的问题，医保基金收支平衡压力增大;医疗服务违规行为多发;传统经验决策方式落后。阐述大数据在医保费用控制管理中的应用，通过数据连通，实现医嘱处方审核职能报警功能;建立医保报销临床全数据审查体系，防止骗保行为发生;第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞，让造假行为无处遁形。并浅议医保大数据的应用挑战，数据质量有待提高;数据应用尚不充分。只有详细探索基于大数据概念医保费用控制管理，才能对医保费用进行科学管理与控制，从而实现医保的真正目的。

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