王 杏 司徒莹 谢家玉

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)为婴幼儿先天性畸形中的一种，是造成新生儿死亡的常见病因，发病率高达6%～10%[1]。如何快速准确的检测胎儿的先天畸形、减少漏诊率至关重要。目前，常规的超声检查对简单型CHD检出率较高，如室间隔缺损、房间隔缺损等，但对复杂型CHD的诊断易漏诊[2]。本研究旨在通过回顾性分析行产前超声检查的3800例孕产妇的临床资料，探讨四腔心切面法和四腔心平面头侧偏斜法彩色多普勒超声检查对孕期胎儿心脏畸形的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年12月于陕西省第四人民医院超声医学科行产前超声检查的3800例孕产妇，年龄20～43岁，平均年龄(28.6±5.8)岁；孕周19～40周，平均孕周(23.9±6.2)周。依据超声检查方法的不同将其分为对照组与观察组。将采用四腔心切面法检查的1848例孕产妇纳入对照组，采用四腔心平面头侧偏斜法检查的1952例孕产妇纳入观察组。所有入选孕产妇均具备可能导致胎儿畸形的危险因素和指标，包括高龄、孕早期感冒、胎儿宫内发育缓慢、实验室检查阳性和常规超声检查可疑畸形等。所有孕产妇均通过B超检查并且成功随访，58例行尸检常规大体解剖，并进行详细检查和记录。

1.2 仪器设备

采用Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)；LOGEQ E9型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。

1.3 超声检查方法

LOGEQ E9 Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4.0～5.0 MHz。采用仪器预设的胎儿和胎心检查程序。所有检测人员均具备诊断和筛查资格，检查均不少于两名专家进行。受检孕妇取仰卧位，根据超声检查步骤进行。常规超声检测首先明确胎儿的孕周和发育状况是否符合。

(1)对照组。采用四腔心切面法进行检查，明确胎儿心脏所在位置后，在横隔上方横切胎儿胸腔以显示四腔心，仔细观察胎儿四腔心切面情况，对心室、心房、房室间隔和房室瓣膜等进行观察和评价。

(2)观察组。采用四腔心平面头侧偏斜法进行检查，在观察四腔心切面的基础上，保持探头位置不变，使声束平面略微朝向胎儿头侧偏斜，可对左室流出道、左室和主动脉的连接、右室流出道切面、右室和肺动脉的连接进行观察评价，从而对胎儿心脏的结构和连接关系进行综合评价，判断其有无心脏畸形。发现异常者行胎儿心脏超声心动图专项检查。所有孕妇均随访至终点事件，产后新生儿查体及引产，引产后行尸体解剖，如果继续妊娠者则每月行超声复查直到分娩，新生儿产后经外科手术或超声心动图验证。

1.4 诊断标准

以产后新生儿查体或引产后尸检畸形种类为金标准，与产前超声检查结果进行比较，观察超声在胎儿不同心脏畸形中的检出率、诊断敏感度及漏诊和误诊情况。漏诊率=漏诊数÷金标准检出数；误诊率=假阳性例数÷金标准标出数；准确率=灵敏度+特异度-1。

1.5 统计学方法

所有数据资料均使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以百分比(%)表示，进行卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种超声检查方法图像显示情况对比

本研究3800例孕产妇均完成四腔心切面法或四腔心平面头侧偏斜法超声检查。观察组1952例孕产妇中1918例(占98.26%)获得满意心脏切面图像，25例显示四腔心清晰但两流出道切面显示不够清晰，9例只有部分心脏显示，切面辨认困难；对照组1848例孕产妇中1785例(占96.59%)获得满意心脏切面图像，63例只能显示部分心脏，各个切面辨认均困难。

2.2 两种超声检查方法对胎儿心脏畸形诊断准确情况对比

(1)经证实所有胎儿中共有41例(占1.07%)先天性心脏畸形，其中观察组22例，对照组19例。包括房间隔缺损4例、室间隔缺损18例，完全性大动脉转位3例，法洛四联症4例，Ebstein综合征2例，左心发育不良综合症2例，心内膜垫缺损3例，主动脉狭窄2例，三尖瓣下移1例，二尖瓣闭锁1例，肺动脉瓣闭锁并三尖瓣闭锁1例。

(2)观察组产前超声检出心脏畸形胎儿21例，漏诊1例CHD，出生后证实为法洛四联症；对照组产前超声检出心脏畸形胎儿16例，漏诊3例CHD，出生后证实为主动脉狭窄1例、法洛四联症1例、大动脉转位1例，误诊1例，超声诊断心室中隔缺损，出生后心脏复查无异常，观察组诊断准确率明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=2.978，P＜0.05)，漏诊率和误诊率均明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=3.556，x2=2.783；P＜0.05)，见表1。

表1 两种超声检查方法对胎儿心脏畸形漏诊、误诊情况和诊断准确率对比(%)

2.3 超声影像学表现

胎儿心脏切面典型超声影像学表现中，胎儿四腔心切面示室间隔缺损，胎儿四腔心切面示肌部室间隔缺损，胎儿四腔心平面头侧倾斜切面示法洛四联症(肺动脉瓣闭锁)，胎儿四腔心平面头侧倾斜切面示右室双出口，大动脉转位，室间隔缺损，如图1所示。

图1 胎儿心脏切面典型超声影像图

3 讨论

胎儿畸形在新生儿死亡因素中高居第二位，少数症状轻微患儿无需治疗即可自愈，但大多数患儿需要通过手术治疗和矫正，严重者甚至胎死腹中[3]。先天性心脏畸形不仅降低了患儿的生存质量，同时加重了产妇家庭乃至整个社会的经济负担[4-5]。胎儿在宫内发育2个月时心脏发育已经较为成熟，能够清楚的辨认出四腔心。

四腔心是心脏畸形筛查的最基本切面，可以检测单心房、心室、左右心发育不良、心脏肿瘤、房室瓣闭锁、三尖瓣下移畸形等症状[5-6]。在孕周达到20周后胎儿心脏发育更为完善，有研究证明，20～26孕周是心脏畸形筛查的最佳时间段[7-8]。夏丽华等[9]研究表明，四腔心切面可诊断出约80%的心脏畸形。但四腔心切面法对四腔心切面无明显改变的心脏畸形容易漏诊，如仅存在房室大小不对称、心脏轴异常等非特异性异常，以及法洛氏四联症、大动脉转位等严重复杂型心脏病[10]。因此，在此诊断基础上增加左右室流出道切面的诊断，可以获取更多的心脏信息，亦可观察和评估心室、心房、肺动脉和主动脉以及在心脏节段分析法理论中六大关系中的五大连接关系，只有腔静脉和右房的连接无法观察到，因此可全面评估心脏状况，避免了单独检查四腔心切面的缺点，但在过去同时获得四腔心切面和左右室流出道切面较为困难，而四腔心平面头侧偏斜法是一种连续的、动态的从四腔心到左右室流出道切面的检查方法，该方法操作较为简便，成功率高。

超声诊断虽准确率高，但是诊断结果亦会受到各方面的影响，包括仪器本身的局限性、医师的判断、孕妇的身体状况和胎儿的发育状况等[11]。四腔心平面头侧偏斜法和四腔心切面法在操作上看只是简单的探头声束偏斜，但显示的图像、图像的方位有很大差别，因此重点在于如何分辨解析这些图像，因此在本次研究中，选择2名及以上的专业医师进行联合诊断，医师均具有丰富的诊断经验和先天性心脏畸形的基础知识，尽可能选择在20～26孕周进行检查，检查时对可疑部分反复扫查，同时记录胎儿各发育阶段的影像学特征、声像图特征和解剖学特征[12]。对无法清晰显示的部位，让孕妇变换体位，进行多方位的、细致的扫查。本研究结果显示，所有孕产妇均完成四腔心切面法或四腔心平面头侧偏斜法超声检查，观察组中有1918例(占98.26%)获得满意心脏切面图像，对照组中有1785例(占96.59%)获得满意心脏切面图像，表明四腔心平面头侧偏斜法超声检查能获得更优的心脏切面图像。观察组产前超声检出心脏畸形胎儿21例，漏诊1例CHD，原因是该胎儿胎心室间隔缺损轻微，四腔心切面和左右室流出道切面均无明显异常，出生后证实为法洛四联症；对照组产前超声检出心脏畸形胎儿16例，其中1例呈假阳性，超声诊断心室中膈缺损，出生后心脏复查无异常，漏诊3例CHD，出生后证实为主动脉狭窄1例、法洛四联症1例、大动脉转位1例，误诊1例，超声诊断心室中膈缺损，出生后心脏复查无异常，观察组诊断准确率明显高于对照组，漏诊率和误诊率均明显低于对照组，表明四腔心平面头侧偏斜法超声检查能有效提高胎儿心脏畸形检出率。

四腔心平面头侧偏斜法超声检查可以对四腔心、左室流出道及右室流出道切面三个基本切面同时进行检查，可获得更优的心脏切面图像，克服了单独四腔心切面法检查的不足，具有快速、安全、敏感、特异性和准确率高等优点，提高了对胎儿心脏畸形的检出率，具有临床应用价值。