谢 力，贺宏智，何 恒

陕西省安康市中医医院手术麻醉科(安康725000)

椎管内麻醉(Intraspinal anesthesia)，指将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用[1-2]。椎管内麻醉常用于临床外科下腹部以下的手术，起效快，肌松效果佳，麻醉效果良好；但椎管内麻醉患者的术中知晓、牵拉不适及手术创伤等可诱发强烈的应激反应，良好的麻醉效果也无法避免内脏牵拉反应等自主神经活动，进而诱发围术期不良反应，严重影响手术效果及预后情况，增加手术风险[3-4]。因此，临床中常在麻醉药物注射基础上给予镇静镇痛药物辅助用药来解除应激反应所带来的问题，最大限度降低机体应激反应的影响，保证手术顺利进行[5]。

右美托咪定镇静、镇痛及抗焦虑作用明显，作用时间短，药物作用易恢复，无呼吸抑制，类似于自然睡眠状态的镇静，临床中作为椎管内麻醉的辅助用药，抑制机体应激反应，被广泛应用[6]。本研究通过对79例椎管内麻醉患者手术中输注右美托咪定，分析其对椎管内麻醉患者的应激反应的影响，为患者的临床麻醉提供科学理论依据，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选自2016年10月至2017年10月于我院手术的79例椎管内麻醉患者，所有患者采用随机数字法按1∶1比例随机分为观察组(n=40)与对照组(n=39)。观察组，男27例，女13例；年龄34～69岁，平均(43.87±4.36)岁；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例。对照组，男24例，女15例；年龄31～70岁，平均(44.12±4.53)岁；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级22例。两组患者性别、年龄和ASA分级均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①所有患者符合椎管内麻醉手术适应证[7]，给予硬膜外麻醉；②所有患者均知情同意。排除标准：①长期服用镇静镇痛药物及抗精神药物者；②本研究用药过敏者；③近1个月由于听力障碍、心律失常、严重传导阻滞及其他原因服用过α受体激动剂或α受体拮抗剂者；④麻醉平面过高、术中失血过多需要快速扩容及使用升压药者；⑤其他手术禁忌症者；⑥严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者。

2 麻醉方法 两组患者均术前准备，于术前30 min，给予阿托品(国药准字H34023616，1ml∶0.5mg)0.5mg肌内注射。进入手术室后，连接多功能常规监护仪，常规生命体征动态监测，包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)等；建立外周静脉通路，复方乳酸钠8～10ml/kg输注，维持机体酸碱平衡；常规面罩吸氧，氧流量为2L/min。患者仰卧位，于第3及第4腰椎间隙给予硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下；麻醉完善，BP稳定后，连接无创麻醉深度检测仪，双耳给予短声刺激，密切监测患者听觉诱发电位指数(Auditory evoked potential index，AAI)；监测电极置于前额中央(-)及左乳突(+)，参考电极置于左前额(Fpi)。

切皮前，对照组给予丙泊酚(国药准字H19990282，20ml∶200mg)，丙泊酚1.0mg/kg，静脉滴注1min，之后微量注射泵药物持续泵注，2.0mg/(kg·h)维持剂量。观察组给予右美托咪定(国药准字H20090248，2ml∶200 μg)，右美托咪定4μg/ml，负荷量1μg/kg，静脉滴注10min，之后药物持续泵注，0.2μg/(kg·h)维持剂量。麻醉完成，常规给予手术，术中密切监测患者各项生命体征变化，出现异常情况，应及时给予对症处理。

3 观察指标 记录两组患者用药前(T0)、用药后10min(T1)、30min(T2)、60min(T3)、术毕(T4)时刻的AAI值、血流动力学指标(MAP、HR)变化情况；于T0、T4时刻抽取静脉血，放射免疫法测定血浆皮质醇水平变化；对比分析两组患者恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、低血压及呼吸抑制等不良反应发生情况。

结果

1 两组血浆皮质醇水平比较 见表1。T0时刻，两组血浆皮质醇水平无统计学差异(t=0.390，P=0.698)。T4时刻，两组血浆皮质醇水平较T0时刻均显著降低，差异有统计学意义(t=5.542，P=0.000;t=12.850，P=0.000)。且观察组血浆皮质醇水平(12.23±2.70)nmol/L显著低于对照组(18.04±2.95)nmol/L，差异有统计学意义(t=-9.125，P=0.000)。

表1 两组血浆皮质醇水平比较

注：与T0时刻比较，*P<0.05

2 两组各时间点AAI水平比较 见表2。T1-T4时刻，两组AAI值较T0时刻均显著下降，差异有统计学意义(t=6.740，P=0.000;t=10.530，P=0.000;t=6.514，P=0.000;t=5.557，P=0.000;t=2.878，P=0.005;t=6.757，P=0.000;t=3.665，P=0.000;t=3.626，P=0.001)，见表2。两组T0-T4时刻的AAI值趋势变化，均为在T3时刻下降至最低点，随后上升。T0时刻，两组AAI值无统计学差异(t=-0.470，P=0.640)；T1-T4时刻，观察组AAI值均显著低于对照组，差异有统计学意义(t=-4.010，P=0.000;t=-3.915，P=0.000;t=-3.657，P=0.000;t=-2.202，P=0.031)。

表2 两组各时间点AAI水平比较

注：与T0时刻比较，*P<0.05

3 两组各时间点血流动力学水平比较 见表3。MAP：T1-T4时刻，两组MAP值较T0时刻均显著下降，差异有统计学意义(t=7.576，P=0.000;t=14.270，P=0.000;t=17.347，P=0.000;t=14.397，P=0.000;t=5.907，P=0.000;t=7.846，P=0.000;t=7.604，P=0.000;t=5.537，P=0.000)，见表3。两组T0-T4时刻的MAP值趋势变化，均为在T3时刻下降至最低点，T4有所上升。T0、T1时刻，两组MAP无统计学差异(t=0.202，P=0.841;t=-1.454，P=0.150)；T2-T4时刻，观察组MAP值均显著低于对照组，差异有统计学意义(t=-6.858，P=0.000;t=-10.511，P=0.000;t=-9.524，P=0.000)。

HR：观察组T0-T4时刻的HR值趋势变化，在T3时刻下降至最低点，T4有所上升；T1-T4时刻，观察组HR值较T0时刻均显著下降，差异有统计学意义(t=2.119，P=0.037;t=5.233，P=0.000;t=7.087，P=0.000;t=6.142，P=0.000)；对照组HR值变化波动小，较T0时刻比较无统计学差异(t=-0.305，P=0.761;t=-0.139，P=0.890;t=-0.917，P=0.362;t=-0.713，P=0.478)，见表3。T0时刻，两组HR无统计学差异(t=0.385，P=0.701)；T1-T4时刻，观察组HR值均显著低于对照组，差异有统计学意义(t=-1.989，P=0.050;t=-4.907，P=0.000;t=-7.668，P=0.000;t=-6.702，P=0.000)。

4 不良反应发生情况比较 见表4。观察组恶心呕吐、低血压等不良反应发生率为10.00%，明显低于对照组33.33%，两组差异有统计学意义(χ2=6.366，P=0.012)。

表3 两组各时间点血流动力学水平比较

注：与T0时刻比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组不良反应发生情况比较[例( %)]

讨论

应激反应属于生理现象，指机体受到伤害性刺激时，各种紧张性刺激物、应激源所引起的一系列个体非特异性神经内分泌反应，以交感神经兴奋、垂体-肾上腺皮质分泌增多为主；机体主要表现为交感神经兴奋、垂体和肾上腺皮质激素分泌增多、血糖升高、血压上升、心率加快和呼吸加速等[8]。应激反应的轻重程度受多种因素影响，较轻的应激反应对机体损伤较小；过度的应激反应则影响术中生命体征指标稳定性，机体受损，增加患者围术期不良反应发生率及手术风险，影响术后的恢复健康[9]。因此，辅助性麻醉药物适时调节甚至阻断应激反应的发生，成为临床麻醉的重要研究内容[10]。

椎管内麻醉凭借其镇痛效果好、操作简单、应激反应发生率较低等优点，在临床麻醉中被广泛应用[11]。另一方面，椎管内麻醉患者出现恶心呕吐、低血压等不良反应的概率较大，若不及时给予对症处理，应激反应将势必影响手术的顺利进行及手术整体效果[12]。右美托咪定是选择性较高的α2-肾上腺素受体激动剂，静脉注射后被机体快速吸收，与α2-肾上腺素受体结合，激活α2-肾上腺素受体，进而影响中枢神经系统的信息传输及转化，α2AR、脑α2AR发挥作用，有效抑制神经元放电，降低机体兴奋性[13]。右美托咪定抑制交感神经活性，镇静、镇痛、抗焦虑效果佳，广泛应用于重症及围术期患者的镇静治疗中[14]。同时，在患者脑供血下降的情况下，右美托咪定不增加颅内压，缓解麻醉药物所累积带来的副作用，改善患者麻醉效果，提高手术治疗安全性[15]。

皮质醇是反映机体应激反应的敏感性指标之一，是肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素；内外部对机体的不良刺激均可不同程度引起皮质醇的分泌释放，其血浆含量与刺激强度及持续时间呈正相关[16]。本研究结果显示，T4时刻两组血浆皮质醇水平较T0时刻均显著降低，且观察组血浆皮质醇水平显著低于对照组，提示右美托咪定和丙泊酚均可抑制应激反应的发生，考虑与药物镇静作用有关。AAI是监测镇静深度的可靠指标，具有精确、连续、实时性，是机体对伤害性刺激反应的指标，反映麻醉镇静效果；可有效反映皮层兴奋性及皮层下结构包括脊髓及脑干的兴奋程度，涵盖切皮、插管等伤害性刺激的上传径路。AAI升高，提示患者皮层兴奋性升高，脑干刺激，应激反应发生概率增加，手术存在一定风险[17]。T1-T4时刻，两组AAI值较T0时刻均显著下降至60以下，提示患者处于睡眠状态，无痛情况下镇静作用较好。观察组AAI值均显著低于对照组，提示右美托咪定对应激反应的抑制作用更为强烈。儿茶酚胺是反映机体应激反应强度的有效指标，MAP、HR对儿茶酚胺极为敏感，可准确反映其水平变化[18]。本研究T1-T4时刻，两组MAP值、HR值较T0时刻均显著下降；T2-T4时刻，观察组MAP值、HR值均显著低于对照组；提示右美托咪定对应激反应的抑制作用，可能与对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用相关。同时，右美托咪定对稳定机体血流动力学指标发挥一定作用，有效缓解机体应激状态下HR、MAP等的升高。

综上所述，右美托咪定应用于椎管内麻醉患者镇静作用明显，可有效抑制应激反应的发生，稳定AAI及血流动力学指标，安全性高，值得推广应用。