刘 杰，陈文美，冯 成，朱 涛，方 育

上海市松江区中心医院麻醉科(上海 201600)

分娩疼痛对大部分育龄女性来说是一生经历中最剧烈的疼痛，产生的原因是分娩过程中的子宫收缩、子宫下段和宫颈扩张，胎儿及胎儿附属物对会阴部、骨盆组织的压迫牵拉等引起的[1]。严重的分娩疼痛可增加内啡肽、儿茶酚胺分泌，引起子宫收缩功能紊乱、动脉受压，导致胎盘血流量减少，影响胎儿宫内供血供氧，增加胎儿窘迫的发生率[2-3]。辛普森博士首次于1847年使用醚进行分娩镇痛并取得成功[4]。WHO 1995 年提出 “人人享受生殖健康人人有权享受分娩镇痛”是的口号[5]。我国进入21世纪后，人们生活水平逐年提高，对分娩镇痛的需求越来越大，因此提高围产期医学质量和分娩镇痛质量势在必行。目前临床常用的持续硬膜外泵注(CEA)镇痛虽然血药浓度平稳，但对部分患者存在镇痛不全的问题[6]。我院从2018年1月引进程控硬膜外间歇脉冲注入(Programmedintermittentepidural bolus,PIEB)技术，对效果及分娩结局的影响进行评价，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 采用前瞻性研究，经院医学伦理委员会批准，选择我院2018年1月至2018年6月拟分娩镇痛的初产妇246例作为研究对象，均为单胎、头位，经产妇或家属知情同意后随机分为两组，采用PIEB技术的123例为PIEB组，年龄21～38岁，平均年龄(29.7±4.6)岁，ASA分级Ⅰ级73例，Ⅱ级50例，孕周37～40周，平均孕周(38.2±1.4)周，镇痛前宫口扩张1～3 cm；采用常规连续硬膜外(CEA)输注镇痛的123例为CEA组，年龄21～39岁，平均年龄(29.4±4.8)岁，ASA分级Ⅰ级71例，Ⅱ级52例，孕周37～40周，平均孕周(38.0±1.5)周，镇痛前宫口扩张1～3 cm；两组年龄、孕周、ASA分级、镇痛前宫口扩张程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有产妇入待产室后开通静脉通道，给予10 ml/kg复方乳酸钠林格氏液，以10 ml/( kg·h)速度静脉输注，常规胎心监护并连接心电监护，密切监测血压、心率等生命体征。于左侧卧位L2-3或L3-4间隙硬膜外穿刺，向头侧置入3 cm硬膜外导管，先经硬膜外导管给予3 ml试验剂量1.0%利多卡因(内含1∶200000肾上腺素)，观察3 min，无脊麻征象，无误入血管后，注入8 ml负荷剂量0.125%罗哌卡因(瑞典LAVR,Astra-Zeneca公司)+0.4 μg∕ml舒芬太尼(荷兰Eurocept BV公司)。PIEB组给予负荷剂量1 h后连接微电脑间断脉冲电子泵，泵内加入100 ml 0.08%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼，单次脉冲剂量8 ml/h，速度6 ml/min。CEA组给予负荷剂量后立即打开镇痛泵，设定背景剂量10 ml/h持续泵入。两组自控量均为5 ml，锁定时间30 min，VAS 评分>3 分时嘱产妇按自控按键给药，胎儿娩出后1 h停止给药，拔除硬膜外导管。

3 观察指标 镇痛效果：分娩镇痛前(T0)、用药后2 h(T1)时和宫口开全时(T2)记录产妇VAS评分，由无痛到剧烈疼痛分别计0～10分；记录两组产妇分娩方式，包括顺产、剖宫产和产钳助产；分娩结局：记录两组产后出血、胎儿窘迫发生率，记录新生儿1 min、5 min Apgar评分。

结果

1 两组各时点VAS评分比较 两组T0VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2VAS评分明显低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。PIEB组T1、T2VAS评分明显低于CEI组，PCA次数明显少于CEA组，罗哌卡因和舒芬太尼用量明显少于CEA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇产程各时点VAS评分动态、镇痛次数及麻醉药物用量比较

注：和T0比较，*P<0.05

2 两组分娩方式比较 PIEB组顺产、产钳助产、剖宫产率分别与CEA组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 两组分娩结局比较 PIEB组产后出血、胎儿窘迫发生率分别与与CEA组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿1 min、5 minApgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组分娩方式比较[例(%)]

表3 两组产后出血、胎儿窘迫及Apgar评分比较

讨论

分娩镇痛方式主要有非药物镇痛和药物性镇痛两种，前者主要有导乐陪伴分娩、催眠、经皮神经电刺激等，优点是使用安全、便宜易行、副作用小，但镇痛效果因人而宜[7]。药物性分娩镇痛是分娩前给予麻醉镇静药物减轻疼痛的方法，目前关于药物性分娩镇痛是否对胎儿有影响还存在争议，有学者认为：麻醉镇痛药物可能使胎心减慢，增加胎儿宫内窘迫的发生率[8]。但近年来大量研究证明，药物性分娩镇痛可明显降低分娩时产妇疼痛评分，降低氧耗量，提高产妇的舒适度，对胎儿是安全的[9-11]。药物性分娩镇痛根据给药途径可分为静脉麻醉、椎管内阻滞麻醉和吸入麻醉三种，其中椎管内阻滞麻醉在临床的应用最广泛，也是公认的最安全、有效的药物性镇痛方法，其原理是通过麻醉剂的局部使用，阻断其所支配区域的神经传导信号，形成暂时性、可逆性痛觉缺失的一种方法[12]。美国 Graffagnino 、Seyler在1938 首先将硬膜外阻滞用于分娩镇痛[13-14]，现已在全球广泛推广，本研究中对照组采用CEA ，T1、T2VAS评分明显低于T0，差异有统计学意义。但对照组T1、T2VAS评分分别为(3.59±0.83)、(4.17±0.35)分，说明CEA对部分产妇而言抑制暴发痛的效果欠佳，需要多次按压PCA镇痛，而且麻醉药用量相对较大。

何亮亮等[15]研究发现，L2-3、L3-4、L4-5间隙硬膜外穿刺分娩镇痛均可有效抑制爆发痛。我们在穿刺间隙的选择上兼顾解剖定位清晰较易穿刺且镇痛效果两方面，同时又兼顾了产妇转剖宫产时麻醉的需求，首选L2-3间隔或L3-4，即便顺产失败中转剖宫产也不必重新穿刺，可直接用原硬膜外导管给药。研究发现，快速、间断硬膜外推注麻醉药物可使药物分布更加均匀、广泛。李孝红等[16]比较了人工方法间隔30、60 min行规律硬膜外给药复合 CEA分娩镇痛的效果，结果显示，间隔60 min组产妇镇痛效果好、麻醉药物用量少、产妇满意度高，说明间断、规律硬膜外给药可有效镇痛。本研究从2018年1月采用最新PIEB微电脑间断脉冲电子泵，设定间隔时间1 h，从分娩镇痛前、用药后2 h和宫口开全时两组VAS评分比较显示，分娩镇痛前两组VAS评分差异无统计学意义，PIEB组用药后2 h和宫口开全时VAS评分分别为(1.42±0.38)分、(2.41±0.72)分，均低于3分，且明显低于对照组，差异有统计学意义。分析原因可能是PIEB技术注入麻醉药物输注压力更大，可能麻醉药物更加均匀地分布在硬膜外腔，而且输注压力大可扩大药物的扩散，因此麻醉平面更高，阻滞更完善。两组分娩方式、产后出血率、胎儿窘迫率及新生儿1 min、5 minApgar评分差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果显示，PIEB技术分娩镇痛与连续硬膜外输注分娩镇痛分娩结局相同，但PIEB技术可减少麻醉药物用量，提高镇痛效果。而且PIEB技术分娩镇痛无论是每次给药课题、给药时间和给药速度较之人工方法均更加精确，而且便于管理。