孙震，陈丽娟，吕晶，王琦

（中国医科大学附属盛京医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110004）

短效的非去极化肌松剂米库氯铵由血浆胆碱酯酶水解成单脂和胺醇，经肾脏和胆道排出。二氧化碳CO2气腹可使肾脏血流灌注量下降，影响肾功能[1]，同时也会引起高碳酸血症及门静脉血流的降低，进而影响肝脏的血液微循环灌注[2-3]。婴幼儿气腹压力为12 mmHg，肝功能可发生短暂性改变[4]。而米库氯铵代谢酶-血浆胆碱酯酶是在肝脏进行合成不断分泌，肝功能受累、血浆胆碱酯酶合成减少，可能会影响米库氯铵的作用时间[5]。研究发现，成人CO2气腹可延长肌松剂罗库溴铵的作用时间[6]。小儿CO2气腹是否会延长米库氯铵的作用时间，目前尚不清楚。本研究旨在通过与开腹手术相比较，探讨CO2气腹对小儿米库氯铵作用时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2017年8月中国医科大学附属盛京医院在全身麻醉气管插管下行择期腹股沟疝修补术的61例患儿。其中，男性53例，女性8例；年龄6个月～3岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级；体重指数（BMI）≤18 kg/m2。腹腔镜组开腹组分别为31和30例。排除标准：上呼吸道感染；酸碱失衡及电解质紊乱；术前血浆胆碱酯酶异常；神经肌肉接头病变；观察时间内重复给予米库氯铵；米库氯铵常规插管剂量并没有使4个成串刺激（train of four stimulation, TOF）完全消失；插管困难、术前给予抗生素和解痉药。本研究通过本院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食6 h，禁饮2 h，无术前用药。入室前开放上肢静脉，入室后以8 ml/（kg·h）补充生理盐水。常规监测心电图、心率、血压及脉搏血氧。缓慢静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg，待患儿意识消失后，按参考文献[7]的方法迅速在非测血压侧，沿尺神经走行，用75%酒精棉球擦拭表皮后，粘贴肌松监测仪电极片。第1个贴在腕横纹处，第2个在其近心端约2 cm处。用纸胶带将感受器粘贴于患儿拇指内侧，手心朝上，其他四指用纸胶带固定于床面或托手板。启动Infinity Trident肌松监测仪（德国Draeger公司），选择TOF模式，频率为2 Hz，刺激电流调到15 mA，间隔为 12 s。待 T1和 TOF 值变异度 ＞5% 且可维持 2 min，定义此时的T1为对照值。与此同时，另一位麻醉医师轻扣面罩给予患儿吸氧，待标定好对照值。两组均给予芬太尼2 μg/kg、米库氯铵（批号：H2015 0455，意大利葛兰素史克制药有限公司）0.2 mg/kg，20～30 s内缓慢静脉注射完毕。当T1消失时行气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气。术中吸入50%一氧化二氮N2O+50%氧气O2+七氟醚维持麻醉，麻醉深度在1.2～1.4 MAC，潮气量 8 ml/kg，I∶ E 1 ∶ 2，术中根据呼气末二氧化碳压（end tidal carbon dioxide tension, PETCO2）调整呼吸频率，维持 PETCO2在35～45 mmHg。通过保温毯保持患儿腋温在36～37℃，两组术中全程保持平卧位。腹腔镜组插管完毕后尽快建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，患儿心率＜70次/min、分给予阿托品0.1 mg。

1.3 观察指标

记录肌松药完全起效时间Ta（从米库氯铵静推结束到T1消失）、有效作用时间Tb（从T1消失到T1恢复至对照值25%）、输液量及出血量；两组手术前后24 h血浆胆碱酯酶（CHE）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆红素（TBIL）的浓度。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计数资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、BMI比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

腹腔镜组 31 15.00±6.00 16.27±0.26开腹组 30 14.00±5.00 16.34±0.30 t值 0.080 0.934 P值 0.936 0.354

2.2 两组输液量、出血量比较

腹腔镜组、开腹组米库氯铵完全起效时间（Ta）分别为（3.1±0.6）和（3.2±0.6）min；腹腔镜组、开腹组米库氯铵有效作用时间（Tb）分别为（8.2±0.5）和（8.0±0.3）min。两组米库氯铵Ta、Tb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组输液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组输液量、出血量比较 （ml，±s）

表2 两组输液量、出血量比较 （ml，±s）

组别 n 输液量 出血量腹腔镜组 31 75.0±18.0 3.9±0.8开腹组 30 78.0±13.0 8.6±1.5 t值 0.842 14.734 P值 0.403 0.000

2.3 两组手术前后CHE、ALT、AST及TBIL浓度比较

两组术前、术后24 h的CHE、ALT、AST及TBIL浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应情况

腹腔镜组2例、开腹组1例患儿出现心动过缓，给予阿托品0.1 mg后被纠正。两组各偶遇2例患儿出现皮肤潮红，静推糖皮质激素2～4 mg。

表3 两组手术前后CHE、ALT、AST及TBIL浓度比较 （±s）

表3 两组手术前后CHE、ALT、AST及TBIL浓度比较 （±s）

CHE/（u/L）组别 n ALT/（u/L）术前 术后24 h t值 P值 术前 术后24 h t值 P值腹腔镜组 31 8 274.0±294.0 8 321.0±288.0 0.644 0.522 23.0±4.0 21.0±7.0 1.753 0.087开腹组 30 8 331.0±320.0 8 253.0±516.0 0.698 0.488 23.0±4.0 22.0±3.0 0.677 0.501 AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）术前 术后24 h t值 P值 术前 术后24 h t值 P值腹腔镜组 31 22.0±5.0 22.0±4.0 0.197 0.844 7.7±0.9 7.8±0.5 0.772 0.443开腹组 30 23.0±6.0 22.0±4.0 0.64 0.525 7.9±0.9 8.0±0.5 0.728 0.47组别 n

3 讨论

TOF是临床最常用的监测神经-肌功能方法，近些年也广泛应用于婴幼儿[8-9]。非去极化肌松药起效过程中，T4、T3、T2、T1依次消失，分别相当于神经-肌肉阻滞程度达到75%、80%、90%和100%。肌松药注射完毕到T1消失被定义为Ta，T1消失代表此时的肌松效果可满足气管内插管的要求。两组米库氯铵完Ta比较无差异，说明在未施加CO2气腹之前两组对米库氯铵的敏感性无差异。从T1消失到T1恢复至对照值25%代表临床Tb，这一时段的肌松效果可以满足绝大多数手术要求。本研究结果表明，CO2气腹并未延长米库氯铵的Tb，这与既往研究结果CO2气腹可延长罗库溴铵作用时间不同[6]。CO2气腹后腹内压升高，肝脏血流因机械性压迫和神经内分泌的影响而减少、影响肝功能[10]。因罗库溴铵主要经肝脏P450酶代谢，CO2气腹延长罗库溴铵作用时间可能与此有关。与罗库溴铵不同，米库氯铵主要由血浆胆碱酯酶来分解代谢。因血浆胆碱酯酶半衰期长（11 d）、稳定性好，即使气腹对肝脏微循环有影响也不会影响到血浆内已生成的胆碱酯酶。本研究结果表明，两组术前、术后24 h血浆胆碱酯酶浓度无差异，这可能是两组米库氯铵的Tb无差异。而CO2气腹是否会对术后1周血浆胆碱酯酶水平产生影响还需要进一步的研究。另外，米库氯铵的代谢产物主要经肾脏和胆道排出，虽然CO2气腹有可能使肾血流量、肾小球滤过率降低，但米库氯铵代谢产物并没有肌松作用[11]。

影响肌松药作用时间的因素还有很多，术中输液种类、输液量[12]、体温[13]及出血量都是重要的影响因素。本研究中两组术中给予生理盐水，输液量和体温无差异。尽管两组出血量无差异，但均≤10 ml，一般认为只有失血才可能延长肌松药的作用时间[14]。七氟醚也有一定的肌松作用，与米库氯铵有协同作用，两组麻醉深度都维持在1.2～1.4 MAC，尽可能避免七氟醚对实验结果的干扰。本研究排除术前给予抗生素和解痉类药物的患儿，因为有研究表明，抗生素和解痉类药物均能影响神经-肌肉接头功能[15]。氨基甙类抗生素通过抑制神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放和降低后膜乙酰胆碱受体的敏感性，引起骨骼肌松弛作用。氨基甙类抗生素与第2信使门控型钙通道磷脂肌醇-4，5-二磷酸具有高度的亲和性，阻碍第2信使1，4，5-三磷酸肌醇和甘油二脂的产生，从而导致神经-肌肉接头前膜乙酰胆碱释放减少，在不同程度降低后膜乙酰胆碱受体的敏感性。

综上所述，婴幼儿CO2气腹并没有影响米库氯铵的完全起效时间和有效作用时间。