姚志萍

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 心血管内科, 上海, 200065)

心力衰竭患者经心内科治疗后，症状仍持续存在或进展，常伴有心源性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰终末阶段[1]。难治性心衰终末期患者有明显的水钠潴留，其是导致症状加重、重复住院的主要原因。常规利尿剂治疗虽能够部分缓解淤血症状，但不能充分纠正液体潴留，而且难治性终末期心衰患者容易合并利尿剂抵抗，不利于缓解水钠潴留。超滤治疗是解决液体潴留的重要替代措施，其通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法，是治疗水钠潴留的金标准[2-3]。本研究回顾性分析了11例行超滤治疗的难治性终末期心力衰竭患者的临床资料，总结如下。

1 临床资料

2017年12月—2019年4月上海市同济医院收治难治性终末期心力衰竭患者11例，其中男10例，女1例，年龄61～70岁，其中缺血性心肌病5例，扩张型心肌病5例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄换瓣术后1例。临床表现有端坐呼吸、乏力、尿少、顽固性水肿等心衰表现。按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级在III～IV级，左心室射血分数30%～40%，使用洋地黄制剂、利尿剂、β受体阻滞剂等抗心衰药物治疗效果不佳。

11例患者均在常规抗心衰治疗的基础上采用床边超滤治疗。血管通路选择：颈静脉留置双腔导管；抗凝剂选择：普通肝素预冲管路和滤器，超滤过程中使用普通肝素持续泵入。设置血泵速度20～30 mL/min，超滤泵速度200～300 mL/h[4]，根据病情、患者反应、跨膜压变化、液体负荷状态和脱水计划调整超滤速度、超滤量和抗凝剂量[5]。

11例患者住院时间10～12 d，均在2～4次单纯超滤治疗后顽固性水肿和呼吸困难明显好转，体质量平均减轻约5公斤，体位由入院时端坐位改善至高枕位，心功能分级改善至II～III级。1位女性患者有肌肉痉挛表现，其余未见明显并发症发生。出院后随访3个月患者生活质量较前明显提高。

2 护理

2.1 超滤前护理

2.1.1 心理疏导： 心衰患者病程长且反复住院，治疗效果不理想，患者常伴随焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响其病情恢复及生活质量[6]。护士须加强与患者的沟通交流，了解患者的心理状态，给予更多的关心和体贴。详细耐心地讲解超滤的目的、注意事项以及既往同种疾病患者超滤后取得的满意效果，消除患者的焦虑和担心，使其以良好的状态接受超滤治疗。

2.1.2 静脉管路准备： 选择合适的中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等；选择8F或以上双腔中心静脉导管。护理人员熟练配合医生进行静脉管路的穿刺，妥善固定；选择18G或者16G的留置针进行外周静脉导管的穿刺，并确认导管通畅。

2.2.3 物品准备： 使用哈特凯尔超滤机、血液滤过器、体外循环管路等。正确连接并开机，完成设备自检，确保机器运转正常。按医嘱配制预冲液，在预冲界面进行预冲排气，充分排出气体和浸泡滤器，避免空气残留，预冲时间≥30 min，预冲结束，进入治疗界面。根据医嘱设置血泵和超滤泵速度。

2.2 超滤时护理

2.2.1 常规观察： ①持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸等生命体征。治疗第1个小时内，每15 min监测心率和血压，如稳定则以后每小时监测1次[4]。②监测超滤效果，包括超滤量、尿量、水肿程度以及呼吸困难是否缓解等。③监测抗凝效果，维持APTT在正常值的1.5～2.5倍或者65～85 s，或ACT180～220 s。每4～6 h监测APTT，调整剂量后应缩短监测时间[4]。④监测导管情况，采用“高举平台”法妥善固定导管，保持管路通畅。班班交接，密切观察导管连接是否紧密，有无打折弯曲，注意穿刺点有无渗血、血肿等现象。

2.2.2 监测机器运行情况： 严密监测机器运转是否正常，及时处理各种报警。常见报警主要包括：动脉压报警、静脉压报警、跨膜压报警、漏血报警和空气报警。报警发生时要求30 s内处理，避免造成凝血，如果无法处理时应及时联系请教工程师。

2.2.3 并发症预防及处理： 常见并发症主要包括管路堵塞、低血压、出血、感染及肌肉痉挛等[7]。①管路凝血：观察滤器端盖上的血液分布是否均匀，颜色是否正常、有无条索状形成等；超滤前充分预冲，超滤时监测血凝常规、一旦发现有凝血可能应及时调节血泵速度和调整肝素剂量和速度，必要时停止超滤。②低血压：当超滤治疗中出现收缩压降低>20 mmHg，或收缩压<90 mmHg或平均动脉压降低>10 mmHg并出现头晕、出汗等低血压症状时应及时通知医生给予减慢超滤速度，如出现休克表现应及时停止超滤。③出血：密切观察患者穿刺点有无渗血渗液、皮肤黏膜有无大片瘀斑、大小便颜色是否正常等，一旦出现出血及时通知医生给予调整肝素剂量和速度，必要时使用鱼精蛋白对抗。④感染：严格执行无菌原则，每4 h测量体温变化以及血常规等指标，观察有无发冷、寒战等变化，如高度怀疑导管相关性感染时应及时拔出导管并留样送检。⑤肌肉痉挛：由于快速脱水，导致循环血量减少，四肢血管收缩而导致肌肉缺血缺氧，可出现肌肉痉挛，可通过调整超滤速度、降低超滤量，同时给予患者使用药物改善肌肉细胞缺氧状态，缓解肌肉痉挛。11例患者中有1例女性患者发生双下肢肌肉痉挛，经药物治疗后缓解。

2.3 超滤后护理

2.3.1 管路回血： 动脉端连接生理盐水100 mL，将管路内的血液回输到患者体内，速度宜慢，观察管路内血液颜色变浅，点击停止，断开管路。

2.3.2 封管： 用生理盐水或者10 u/mL肝素溶液进行脉冲式正压封管，用无菌敷料包裹导管的外延部分并妥善固定。

2.3.3 超滤仪器的维护保养： 拆卸一次性管路，设备关闭。使用0.05%的含氯消毒剂擦拭机身。使用75%的酒精擦拭机器屏幕表面，消毒结束后将机器置于阴凉处，固定好，罩上防尘罩，备用。

3 讨论

难治性终末期心力衰竭是心血管疾病的最终阶段，预后差，治疗效果常不尽如人意。新型心力衰竭超滤脱水装置能有效地解决心力衰竭患者的水钠潴留问题，能快速缓解呼吸困难和水肿等症状，对提升治疗效果、提高患者生存质量有积极作用。超滤治疗前，密切配合医生进行血管通路的留置，做好患者的心理疏导；超滤过程中加强生命体征、病情以及并发症的观察，及时采取有效的护理治疗措施，是确保患者顺利开展超滤治疗的重要保障。