文/台湾高雄长庚纪念医院原肾内科主任 陈靖博

人有两个肾脏，负责过滤血液中的含氮废物与过多的液体。肾脏每天过滤液体160～190升，其中大部分皆回收体内，仅1～2升形成尿液。除了过滤血中毒素，肾脏还执行以下功能：调节电解质平衡(如钠、钾、钙、磷等)；产生红细胞生成素，刺激骨髓制造红细胞；合成活性维生素D，帮助维持骨骼钙质和身体正常的化学平衡；制造激素(如肾素)帮助调节血压。

肾功能下降不超过50%，多半不会有明显的临床症状。当肾功能降到20%以下，一般会出现贫血、疲倦、食欲不振等症状，当降到10%～15%甚至更低时，如果不进行透析或换肾，生命就会受到威胁。所以许多慢性肾脏病患者往往是到晚期才发现自己得了肾脏病。世界各国的报告显示，慢性肾脏病的发病率占总人口的10%～14%。但是流行病学调查发现，人们对慢性肾脏病的知晓率非常低，只有5%～6%。有鉴于此，早期筛检肾脏病，进行肾脏保护工作，至关重要。

近年来，我们居住的环境产生了许多变化，加上医疗保健的进步，肾脏病的发病率和发生原因也出现了变化。许多潜藏的慢性肾脏病被发现，例如尿中蛋白尿、血尿，阻塞性尿路病变，更惊人的是糖尿病相关的肾脏病跃升为需要透析的首要原因。其他危险因子如高血压、肾小球肾炎、肾损伤药物的使用(如止痛药、利尿剂、含马兜铃酸中草药、偏方等)、遗传疾病(如多囊肾)、年龄大于60岁等。若存在这些高危因素，需要定期进行肾脏病相关检验，如常规尿液、血液检测。

目前医学界共识是，慢性肾脏病的不良结果可以通过早期治疗予以避免或延后。早期肾脏病通过常规实验室检验如血液、尿液的检测可以发现，并根据血中肌酐值算出残余肾功能(肾小球过滤率)加以分期。医疗人员据此设计出药物、饮食、生活起居、运动等治疗计划。

慢性肾脏病患者血压目标值应该低于130/80毫米汞柱；蛋白尿超过1克/天者，目标值应该低于125/75毫米汞柱。糖尿病患者血糖控制目标为空腹血糖小于130毫克/分升 (mg/dl)，糖化血红蛋白(HbA1C)小于7%。限制蛋白质饮食已被证实有减缓慢性肾脏病恶化的效果，建议患者每天蛋白质摄取量为0.8克/公斤体重；若肾功能持续恶化，蛋白质摄取量可以降到每天0.6克/公斤体重。但是需要有认证的营养师监控营养状况，以免发生营养不良。虽然目前没有确切证据显示降低血脂可以减缓肾功能恶化，但是慢性肾病患者同时也是心血管疾病的高危人群，所以建议将血浆低密度脂蛋白(LDL)水平降到100毫克/分升以下。另外，使用红细胞生成素改善贫血，维持体液平衡，降低高磷、高尿酸血症，改变不良生活习惯，如抽烟、饮酒、过劳等，都属于肾脏保健的一环。

举例说明，熊老太太是一位80岁的糖尿病患者，糖尿病已经有10年，医生发现老太太血肌酐浓度是2000微摩尔/升(μmol/L)，预估残余肾功能为五分之一。在门诊医生协助下，熊老太太进入末期肾病前期整体照护计划。营养师针对其饮食习惯，指导患者和家属如何准备日常饮食，总热量设定为每天30千卡/公斤体重，采取低蛋白饮食，摄取量为每天0.8克/公斤体重。考虑到牙齿状况和饮食多样性，营养师指导家属如何转换饮食，增加营养和食欲。卫教师告知血压需控制在130/80毫米汞柱左右，饭后2小时血糖控制在11毫摩尔/升左右，避免低血糖。并且指导家属每天记录体重和血压、血糖值，为医生调整药物提供参考。卫教师也教导家属如何协助患者做适当运动，叮咛规则随访时间，接受连续性血液和尿液检查。采用此整合照护模式，老太太的肾功能没有再急速恶化，日常活动能力也持续改善。类似模式在2007年于台湾末期肾病前期整体照护计划中实施。大家认知慢性肾脏病治疗需要在医疗院所整合肾脏科、内分泌科、心脏科及家庭医学科等专科医师，加上营养师、药剂师、卫教师、护理师、社工师，组成跨领域肾脏照护医疗团队，给予门诊慢性肾脏病患者全方位的肾脏照护。照护内容除了医疗处置，也应该包含提升患者自我照顾能力，以及协助心理支持。通过此多元教育，才能降低末期肾病的发生率和死亡率。

近年来，西方国家倡导以患者为中心的照顾模式，强调患者与医疗团队对话，尊重患者的喜好，给予情绪上的支持，鼓励家人参与，卫教信息共享与沟通，重视身体的舒适感，研究显示这样做确可改善慢性肾脏病患者的预后。全方位肾脏照护经验，验证了慢性肾脏病可以推迟病情的进展，重点在于患者自我认知和照顾能力的提升，再辅以医疗人员的专业处置，通过此认知，可避免走上透析之路。

卫教师：从事卫生教育工作，如饮食指导、生活方式指导、疾病常识介绍等。主要为门诊患者服务，也参与患者透析方式选择的讨论。卫教师一般由护理人员担任。