（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院 骨科，湖北 三峡，443003）

手部软组织缺损是一种非常多见的合并有肌腱、骨骼以及神经组织损伤的疾病，不仅会导致手部功能丧失，还可能给日常生活带来较大影响[1]。根据相关数据显示，在外伤患者中，手部外伤的比例大约为15%-28%[2]。针对手部软组织缺损患者来说，第一时间获得积极有效的治疗，对帮助患肢功能恢复，改善美观性至关重要[3]。皮瓣移植术是手部软组织缺损修复治疗的重要方法，但何种术式成为了临床研究的热点。本研究通过选取手部软组织损伤患者，分别运用股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）和腹部带蒂皮瓣（APSF）进行对比研究，旨在为患者提供更好的移植方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例均来自我院2017年1月-2018年10月接诊的手部软组织缺损患者，采取连续性纳入。（1）纳入标准：手部合并腕关节软组织缺损、单纯手部软组织缺损、手部合并前臂软组织缺损，但手部软组织缺损面积超过总面积二分之一的病例；修复方式为皮瓣修复，皮瓣类型为ALTPF或APSF；年龄在16-55岁之间，性别、民族不受限；所有病例均来自于同一个治疗小组；受伤至手术时间为3-15d；签订知情同意书。（2）排除标准：年龄低于16岁，或者超过55岁；表现出膝关节、肘关节障碍的患者；供区部位有明显的瘢痕；精神异常，无法配合医护工作；合并有重要脏器功能障碍的患者；无法耐受手术或者表现出手术禁忌症；病历资料不全，无法判断疗效。根据上述标准，本研究共纳入手部软组织缺损患者64例，按照随机数字排列法将其分为两组，ALTPF组32例，女性12例，男性20例，年龄（30.62±2.54）岁，其中手部合并腕关节软组织缺损7例，单纯手部软组织缺损19例，手部合并前臂软组织缺损6例。APSF组32例，女性14例，男性18例，年龄（30.53±2.38）岁，其中手部合并腕关节软组织缺损9例，单纯手部软组织缺损15例，手部合并前臂软组织缺损8例。两组患者一般资料逐项比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

两组患者均于术前行常规检查，初步了解伤情情况，将其手部饰品摘除后，对伤口实施简单的消毒、清创，提供相应的压迫止血处理，敷料包扎。术中均采取臂丛神经阻滞麻醉联合硬脊膜外麻醉，均采用上肢气压止血带实施止血处理。在完成创面的彻底清理之后，针对伴随有肌腱和骨折损伤的患者，首先为其提供肌腱损伤和骨折修复，再进行皮瓣设计、移植。具体如下：

1.2.1 ALTPF组 （1）皮瓣设计：取平卧位，将髌骨外侧缘、髂前上棘外侧缘分别设置为A点和B点，而其连线的中间点则设置为C点，同侧腹股沟韧带的中点则设置为D点[4]。C点主要为LCFA降支第一穿支穿出点，而C点与D点的连线2/3部位的LCFA降支则主要为体表投影。在对皮瓣进行设计的过程中，首先需要将AB两点放置于皮瓣的中轴上，而皮瓣的长度则必须控制在C点上10cm到髌骨上缘这个距离的范围内。在进行皮瓣设计期间，切取的皮瓣面积应当比创面大10%-20%[5]。（2）皮瓣切取：根据设计好的皮瓣模型，将皮瓣皮肤切开，取皮下组织与深筋膜，在阔筋膜深面确定股外侧与股直肌间隙，对该间隙进行钝性分离，确定LCFA降支，并将其分离到起始部位。将皮瓣的上、下、内面切开，确定阔筋膜与股外侧肌之间的筋膜穿支情况，逆行追踪并将穿支周围的股外侧肌切断，使得降支与穿支得以充分暴露。将肌皮瓣外侧缘切开，结合所需要的长度切取相应长度的断蒂。（3）皮瓣移植：将皮瓣覆盖于创面部位，临时缝合3-4针用于固定。在显微镜引导下对受区与供区的血管断端做好相应的修建，将血管的暂时痉挛解除，将血管内膜口漂浮的外膜做好清理处理，将可疑血栓去除。再经由高倍显微镜吻合供区和受区的皮瓣血管，首先进行动脉吻合，再进行静脉吻合。确定血管吻合部位是否存在扭曲、张力、渗漏情况，若均无异常情况，即可将供区皮瓣与受区缝合，留置引流管。

1.2.2 APSF组 （1）皮瓣设计与切取：取平卧位，取腹股沟韧带中心点下方股动脉最为显著的部位，将髂前上棘与脐部相互连接，运用多普勒血流仪对对连线中点部位3cm左右的范围内的旋髂浅动脉、腹壁浅动脉进行测试，做好相应的轴标记，切除皮瓣范围，若其皮瓣相对较小，可选取一组作为轴心血管。结合术前设计，按照从远到近的原则对腹外斜肌筋膜表面进行分离，并依照血管的走向对皮瓣蒂部实施分离处理。（2）皮瓣移植：为避免出现开放性创面，可在皮瓣的蒂部做好相应的引流管皮管。针对张力相对较小的创面，通过直接缝合的处理方法来实现对创面的关闭，针对张力稍微较大的创面，可以通过髋关节屈曲的体位来控制创面张力，再进行缝合处理。术前主要结合手部处于最松弛状态下是的皮瓣情况来决定，术后早期可实施患肢制动处理，麻醉苏醒之后即可将制动解除。

1.2.3 术后治疗与观察 两组患者术后卧床休息，为其提供静常规抗感染、抗痉挛、止疼、改善循环等治疗，密切观察皮瓣的弹性、颜色、血运、修复情况，每2日进行一次换药，同时对血肿、积液进行清理，若发现有感染或者异常情况需立即处理。

1.3 观察指标

1.3.1 术后皮瓣评价 运用王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期检查内容以及评定标准对两组结果进行评价，该标准主要包括肤色、出汗、外观、触觉、温度、持物稳定性等十项指标，总分为100分。得分越高即表示皮瓣效果越好。

1.3.2 受区并发症 对两组患者术后受区并发情况进行观察，并做好相应的统计。

1.4 统计学方法

运用统计学软件SPSS17.0行分析处理，以均数±标准差表示计量资料，t值检验；以率（%）表示计数资料，以χ2检验；若P＜0.05即表示差异有统计意义。

图1 患者，男，43岁，模具机碾压伤致左手2～4指指背皮肤缺损（a.术前外观；b.设计左侧股前外侧分叶皮瓣；c.术中皮瓣修薄，蒂部携带直径约3cm阔筋膜；d.皮瓣移植术后即刻外观，皮瓣血运良好。）

2 结 果

2.1 两组患者术后皮瓣评价结果比较

ALTPF组术后皮瓣评分为（86.32±1.47）分；APSF组术后皮瓣评分为（75.13±1.58）分。两组术后皮瓣评价结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后受区并发症比较

ALTPF组患者共发生4例术后受区并发症，其中动脉危象1例，静脉危象1例，感染1例，坏死1例，并发症发生率为12.50%；APSF组患者共发生10例术后受区并发症，其中静脉危象1例，感染1例，脂肪液化3例，皮瓣臃肿4例，并发症发生率为31.25%，两组术后受区并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型案例见图1。

3 讨 论

3.1 ALTPF与APSF解剖特点及皮瓣设计

LCFA降支是ALTPF获取血供的主要途径，也有少部分的ALTPF是经由LCFA的斜支、升支等途径获得，另还有极少部分的ALTPF是经由股总动脉以及股深动脉来获得供血。有研究者[7]通过选取ALTPF患者，对其血供进行观察发现，其中69.1%的穿支血供均来源于LCFA降支，21.8%的穿支血供来源于LCFA降支与横支，9.1%的穿支血供来源于LCFA横支。笔者根据临床观察发现，在ALTPF术中，髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置是穿支所处区域，以该点为中心，其周围半径5cm范围内，穿支的数量能够达到0-4支，普遍为2支。有研究者[8]通过对穿支进行调查分析证实，28.85%的穿支分布在髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置的3-5cm范围内，37.98%的穿支均分别在髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置3cm范围内，33.17%的穿支分别与髌骨外侧缘与髂前上棘两点的中心位置相差5cm以外的区域。结合不同的穿支特点来看，可又被划分为肌间隔穿支型、肌皮穿支型[9]。由于降支其发出的肌皮动脉穿支，其管径往往非常粗，为此，在ALTPF术中多将其作为皮瓣的主要血管。通过ALTPF手术观察发现，所有的肌皮动脉穿支中，至少会有出现1条伴随有静脉的情况下，故术中多将其作为皮瓣静脉来处理。为了确保ALTPF皮瓣能够帮助患者恢复感觉，主要运用股外侧神经来作为皮瓣神经蒂。

APSF术中，不管是取人体的髂腹股沟皮瓣，还是取下腹部皮瓣，其血供均是从股动脉的“车轮状”的动脉中获得，再通过伴行的“车轮状”静脉逐步回流至其大隐静脉中。这里的股动脉“车轮”呈现为椭圆形，其中短轴主要处于下腹部皮瓣，而长轴则主要处于髂腹股沟皮瓣。因“轮轴”本身的长度会直接影响皮瓣的安全长度[10]，为此，在APSF手术操作过程中，对腹部带蒂皮瓣进行切取的过程中，应当尽量切取更长的安全长度。此外，针对APSF的皮瓣厚度，有研究者提出了“超薄皮瓣”的概念[11]，并通过临床实验证实，在不对SVP造成损伤的情况下，通过切取超薄腹部皮瓣具有更高的安全性。为了避免在APSF术中对SVP带来影响，实现对皮瓣成活率的提升，在超薄皮瓣切取的过程中，必须尽量保持3-5mm的脂肪组织，若术后患者受区出现了臃肿现象，可通过二次手术对皮瓣进行削薄处理[12]。

3.2 ALTPF与APSF的要求

在运用ALTPF进行移植修复治疗过程中，必须重视起以下几点：（1）术中在进行穿支血管的解剖过程中，需要尽可能地保持轻柔缓慢的进行，以免出现血管内膜被撕裂，确保皮瓣血运畅通。（2）在对受区实施缝合处理之前，需在完成止血后，在其深面留置一条引流管，以免有血肿出现。（3）术后采用石膏托外实施固定，运用烤灯进行照射保温处理，对皮瓣的温度、颜色、肿胀程度扥共进行密切观察，并给予相应的抗感染等处理[13]。（4）若患者出现了血管危象等并发症，必须采取相应的措施实施对症处理。

在皮瓣移植手术中，若采用APSF实施治疗，那么必须重视起以下几点：（1）若患者表现为整个手部损伤，那么就需要进行腹壁袋状皮瓣的切取，即将整个手部都包裹在皮瓣中。在术后3周后，再取腹壁双侧实施相应的延迟切口处理，第4周将延迟切口切开，将获取的两片皮瓣进行对接断蒂处理[14]。（2）对腹部患肢进行充分固定，术后第3周在实施断蒂处理，并在同时实施相应的修复操作。（3）针对需要对多指进行覆盖的情况，可采用皮瓣对其进行完全覆盖，再术后3个月实施分指处理即可；若患者表现出了明显的皮瓣臃肿现象，那么可在术后3个月对其做好相应的去脂处理。（4）在处理皮瓣的脂肪操作过程中，必须及时对手背的皮瓣做好相应的修复，以免对皮瓣的血运带来较大的影响，并尽量对皮瓣进行削薄处理；若对手掌部位进行修复，为了提高其耐磨性，就应当对其部分的脂肪组织进行适当的保留[15]。（5）在手术实施后，必须对皮瓣的温度、颜色等情况进行密切观察，同时注意蒂部是否存在牵拉、扭转等情况[16]。

3.3 ALTPF与APSF效果比较

根据本研究结果来看，ALTPF组在皮瓣评分结果、受区术后并发症发生率上均显著优于APSF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出现这种结果，主要是由于腹部脂肪相对较多，APSF组术后受区非常容易发生脂肪液化而导致愈合延迟，本组资料中，APSF组就出现3例因脂肪液化并发症。ALTPF组在进行皮瓣移植过程中，主要通过穿支皮瓣的方式来实现修复处理，其能够较好的实现对细胞因子和炎性介质释放的抑制，从而促使受区愈合时间得以减缓[4]。与此同时，根据本研究结果来看，APSF组皮瓣臃肿发生率是术后受区发生率最高的并发症，为此，运用若采用该术式对手部软组织损伤进行移植修复，为了能够达到最理想的状态，通常术后还需要实施多次的脂肪修整处理。

综上所述，在手部软组织损伤修复治疗中，与APSF术式比较，ALTPF具有更为显著的皮瓣修复效果，且术后受区并发症较低，故值得推广。但ALTPF术式对术者的要求较高，缺乏确切的数据指标，故针对解剖研究还需要更为深入的研究。