（1.烟台洛神医疗美容门诊部，山东 烟台，264000；2.苏州吴中维多利亚美容医院，江苏 苏州，215000；3.烟台山医院烧伤整形外科，山东 烟台，264000）

面部老化是人体老化主要表现，包括上下眼袋形成、面部皱纹、鼻唇沟加深等。面部年轻化是一种非手术紧肤、除皱、塑形的微创面部整形技术，该技术已经成为目前整形外科关注热点[1]。目前，临床主要通过注射A型肉毒毒素和透明质酸减轻动态性皱纹，改善面部结构，透明质酸具有良好生物相容性，极少与机体产生免疫反应，因此是目前相对安全的皮肤填充材料。聚对二氧环已酮（PPDO）线是在人体内可被完全分解成二氧化碳和水的一种美容线，近几年广泛应用于微创面部年轻化治疗中，其对面部松弛的提拉效果已被临床证实[2-3]。但目前临床缺乏PPDO联合A型肉毒毒素和透明质酸在面部年轻化中的应用研究，为此，本研究对我院84例需面部年轻化女性进行分组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月至2018年4月需要面部年轻化女性84例为研究对象，以随机数字表法分组，观察组与对照组各42例。观察组：年龄36～58岁，平均（47.17±3.72）岁；口唇纹13例，颈纹15例，眉间纹7例，鱼尾纹7例；对照组：年龄36～60岁，平均（47.24±3.76）岁；口唇纹11例，颈纹14例，眉间纹9例，鱼尾纹8例，两组美容就医者一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄18～65岁；根据组织学及产生机制将皱纹分为I型、II型、III型、IV型。I型指因萎缩所致的皱纹，横向拉力皱纹可消失；II型指因弹性组织变性所致的皱纹，以垂直于皱纹轴的拉力，仍无法使皱纹消失；III型指因表情动作产生的皱纹；IV型指因重力产生的皱纹。无器官功能不全；美容就医者知情同意，签署知情同意书。

排除标准：妊娠期或哺乳期女性；注射部位无皮肤破损或感染；术前长期使用激素治疗的美容就医者；相同部位曾注射过其它填充材料，且未完全降解的美容就医者。

1.2 方 法

手术材料：本研究所用PPDO线为美迪塑线，A型肉毒毒素为兰州生物制品研究所有限责任公司生产（国药准字S10970037），透明质酸为华熙生物科技有限公司生产的润百颜。

手术设计：使用牙甲蓝标记患者耳前、发际线前进针点，同时标记PPDO线皮下走形投影。于患者耳前至口角埋置2根PPDO线，发际线前至鼻唇沟埋置4根PPDO线。于患者面部凹陷区域和静态皱纹处设计进针点，注射透明质酸。于面部动态皱纹区域，视肌肉范围及收缩强度设计进针点。

手术实施方法：首先埋PPDO线，然后注射透明质酸，最后注射A型肉毒毒素。①埋PPDO线：采用含1：20万肾上腺素的浓度为2%利多卡因于进针点和提拉固定点实施局麻，采用粗针头从进针点刺入，用左手拇指和食指将进针位置皮肤提起，穿刺针以30°夹角刺入皮肤至SMAS层，根据术前设计线在SMAS层走行达提拉位置，将PPDO线沿着导针方向推出至末端，穿出固定在软组织后，向上推拉下垂组织并缓慢退针，根据术前设计埋置完所有PPDO线后，适当对称提拉双侧面部皮肤软组织，

采用SPSS24.0软件对本研究数据进行处理，计量资料以t检验，（±s）表示，计数资料以χ2检验，（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。检查露出线头，抚平提拉区皮肤后，在进针点和固定PPDO线头位置涂抹金霉素眼膏。②注射透明质酸：于两侧“苹果肌”和眶周下方用无菌针头于皱纹方向注射透明质酸，注射深度为真皮深面，注射剂量以将皱纹填平为宜，注射结束后，轻轻按摩注射区域使其平整，并进行冷敷。③注射A型肉毒毒素：1）眉间纹：于眉间中点设计1个注射点，每点注射2.5uA型肉毒毒素；2）鱼尾纹：两侧眼轮匝肌取2个对称点，每点注射2.5uA型肉毒毒素；3）口唇纹：于咬肌两侧分别设置2个对称点，每点注射2.5～5.0uA型肉毒毒素。4）颈纹：于颈阔肌两侧分别设计2个对称点，每点注射2.5～5.0uA型肉毒毒素。注射透明质酸和A型肉毒毒素时注意避开血管。

对照组患者仅注射A型肉毒毒素和透明质酸，观察组在对照组基础上实施PPDO埋线。

1.3 观察指标

治疗效果：参照皱纹严重程度分级（WSRS）评估治疗效果，治疗后WSRS分级较治疗前改善≥2级为显效，治疗后WSRS分级较治疗前改善≥1级为有效；治疗后WSRS分级与治疗前对比无改变为无效。

面部评分：根据美容就医者下颌缘形态（3分）、鼻唇沟形态（3分）、面部皱纹情况评分（包括鱼尾纹、眉间纹、颈纹）9分，共15分，评分越高表明皱纹越深。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗效果

观察组总有效率92.86%，明显较对照组总有效率78.57%高（P＜0.05），见表1。

2.2 面部评分

两组治疗前下颌缘形态、鼻唇沟形态、面部皱纹评分对比无明显差异（P＞0.05），观察组治疗后以上评分均显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 并发症

观察组并发症发生率19.05%，与对照组26.19%对比无明显差异（P＞0.05），见表3。

表1 两组治疗效果对比（n，%）

表2 两组治疗前、后面部评分对比（n=42，±s，分）

表2 两组治疗前、后面部评分对比（n=42，±s，分）

组别 观察时间 下颌缘形态评分 鼻唇沟形态评分 面部皱纹评分观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后2.41±0.34 0.84±0.08 2.43±0.36 1.57±0.27 2.18±0.51 0.73±0.27 2.17±0.48 1.29±0.34 6.17±0.58 2.18±0.04 6.23±0.62 2.43±0.27

表3 两组并发症发生率对比（n，%）

2.4 典型病例

病例，女，41例，因泪沟、鼻唇沟过伸，中面部组织下垂就诊，治疗前接受双侧泪沟、鼻唇沟检测，双侧泪沟、鼻唇沟形态评分2分。首先埋PPDO线，埋线位置在耳前至口角埋置2根，发际前至鼻唇沟埋置4根；在两侧“苹果肌”及眶周下方注射透明质酸，最后在眉间纹、口唇纹、鱼尾纹处注射A型肉毒毒素，治疗后可见患者泪沟、鼻唇沟变迁，下颌缘线条清晰，面部软组织下垂程度减轻，皮肤白皙，光泽度及弹性佳。见图1。

图1 左：治疗前，右：治疗后1年，患者面部年轻化明显。

3 讨 论

软组织填充材料现已广泛应用于面部年轻化治疗当中，选择安全、有效软组织填充材料是确保美容效果的关键[4]。研究指出[5]，理想填充材料应当具备无免疫排斥问题、对身体无毒性、不致畸、价格便宜、不良反应少等特点。A型肉毒毒素是由肉毒杆菌产生的神经毒素，可用于神经肌肉接头处，通过阻滞神经末梢释放乙酰胆碱，起到阻滞肌肉运动的作用。透明质酸是由D-葡萄糖糖氨组成的分子量约为107Da的线性多糖，有吸水能力强的特点，吸水后溶胀，在氢键作用下互相缠结，最终形成三维网络结构，从而形成凝胶[6-7]。透明质酸直接注射于皮下组织，可充分吸收周围组织水分，使其体积膨胀，促使松弛凹陷皮肤恢复弹性，皱纹变平隆起。由于其在体内会被透明质酸酶、氧自由基降解为单糖，因此需要反复填充[8]。

在以往临床工作中，多数学者发现，单纯使用A型肉毒毒素和透明质酸效果并不理想。单独使用填充透明质酸，注射A型肉毒毒素易引起浮肿和下垂，尤其是在上面部注射A型肉毒毒素，易出现眉下垂、不对称、注射区皮下淤血等副作用[9-10]。PPDO是由对二氧环已酮开环聚合成的高分子聚合物，PPDO的大分子链上含有醚键，因而具有较好柔性，适合制作成各种规格的单丝缝合线。将PPDO埋置于人体后，6～10个月会被人体吸收，持续刺激手术部位皮下组织，通过促进胶原蛋白再生起到改善皮肤光泽和弹性的作用，同时淡化皱纹[11-12]。PPDO线可抓紧面部SMAS，起到提拉、收紧作用，使松弛面部变得紧致，提升下垂面部软组织；另外，PPDO线植入起到面部提拉作用后，其降解前，原来韧带得到充分“放松”后变短、增厚、力量增强，PPDO线降解后，经修复的韧带重新起到提拉面部作用。本研究结果提示，观察组总有效率明显高于对照组，提示PPDO线联合A型肉毒毒素及透明质酸在面部年轻化中的效果较单纯使用A型肉毒素联合透明质酸更有效。原因是面部老化是从骨骼到皮下组织，最后到皮肤的综合性老化，采用综合性治疗更加科学、全面。对比两组面部评分，结果提示，观察组治疗后下颌缘形态、鼻唇沟形态、面部皱纹评分均低于对照组，提示PPDO线联合A型肉毒毒素及透明质酸填充效果更自然。原因是三者联合使用，可起到相互协同增强作用，治疗更有效、维持时间更久、面部形态更自然。PPDO线联合透明质酸可起到协同液态提拉作用，注射A型肉毒毒素可向下、向外提拉，PPDO则于A型肉毒毒素起到相反提拉作用，减轻PPDO线提拉的拮抗作用，提拉效果更持久，提拉效果更显著。

PPDO埋线在面部年轻化效果确切，但在提升操作中，笔者体会到，要想获得满意、自然的提升效果，操作过程中应当用手轻推松弛下颌部软组织，推动到获取满意、自然的下面不轮廓时，推动方向即为PPDO线皮下走行方向。操作过程中，需用18G针头刺破进针点皮肤，并用穿刺引导针以45°角沿原来的进针点进入SMAS层，并行水平潜行，在距离鼻唇沟1cm处停止，切忌超过鼻唇沟。相邻的PPDO先末端应当距离1cm为宜，且均匀分布在皮下。另外，在PPDO埋线提升操作中，用左手向上推拉松弛皮肤，右手缓慢拔出穿刺导针，轻拉留下PPDO线末端，方可充分拉近SMAS层，上体松弛下垂皮肤。

综上所述，PPDO线联合A型肉毒毒素及透明质酸用于面部年轻化的效果理想，面部形态更自然，值得推广。