徐意

一、案例介绍

（一）简要案情

孙某，男，49岁，2018年10月25日因交通事故受伤，伤后伴有明显的胸闷胸痛、腹痛腹胀之感，当日即入院急诊治疗；经治疗伤情趋于稳定，11月14日出院；12月28日，委托笔者所供职的鉴定机构对其伤残等级进行司法鉴定。

（二）诊疗过程

1.手术治疗。

患者于2018年10月26日入院。查体：意识清楚，腹部柔软，右腹部及中腹可及压痛，反跳痛不明显。腹部CT提示：脾脏破裂伴脾周血肿，腹腔积液。当日在局麻下行“脾动脉介入栓塞术”，术中取右股动脉处局麻，穿刺，进入股动脉，进入腹腔干造影。造影显示：脾脏部分未显影，受压明显，周边可见渗出征象。结合术前增强CT表现，医师考虑脾破裂，经超选进入脾脏动脉给予明胶海绵颗粒适量栓塞，造影显示脾脏血管基本栓塞，再次造影未见明显肝动脉及其分支造影剂外渗表现。医师建议术后予以对症治疗。

2.术后动态监测。

2018年11月3日，患者术后第一次复查，腹部CT提示：脾动脉介入栓塞术后，脾脏少量积气，脾破裂伴脾周血肿，腹盆腔积血，较前（10月26日）脾脏密度减低，血肿大小相仿，腹腔积液明显吸收。10日进行第二次复查，腹部CT提示：脾动脉介入栓塞术后，腹盆腔少量积血，较前片（11月3日）脾脏积气吸收，脾脏血肿密度减低，盆腔积血有吸收。

二、案例讨论

（一）外伤性脾破裂治疗手段

脾脏位于左下胸廓内季肋部的深处，富含血窦，质地脆弱，是腹腔器官内中最容易被外力破坏的器官之一。外力的直接或间接作用极易引起脾脏破裂，主要表现为出血及腹膜刺激征、失血性休克，如不及时治疗，将危及生命。在临床诊疗中，主要采取脾切除作为脾脏破裂的标准治疗手段。然而，如何在完全止血的前提下尽可能保留脾脏组织对于维持人体免疫功能至关重要[1]。外伤性脾破裂的脾脏保存理念便应运而生并在临床实践中得到广泛认可。目前，脾脏的保留方法主要有非手术内科治疗、脾动脉介入栓塞术、脾动脉结扎、脾破裂修补术、部分脾切除术、全脾切除后自体脾移植术等[2]。

（二）脾动脉介入栓塞机制与外科手术治疗对比

被鉴定人孙某外伤性脾破裂后采用脾动脉介入栓塞治疗，治疗机制为栓塞部分脾动脉分支，使其缺血和梗塞，减少组织内过多的血细胞滞留、降低对脾脏的破坏，纠正脾功能亢进[3]。其脾破裂动脉介入治疗机制与外科开腹予脾脏修补处理的治疗目的相一致，均为局部快速止血的保脾治疗。在疗效及预后无明显差异的情况下，采用脾动脉栓塞相对于外科手术保脾具有疗效确切、止血迅速、术后恢复快、住院时间短、诊治并行、创伤小、避免剖腹手术、可同时明确其他腹腔内脏器有无破裂出血等优势[4]。术后被鉴定人的影像学提示：脾动脉介入栓塞术后，脾脏积气吸收，脾脏血肿密度减低，腹盆腔积血吸收，基本达到保脾治疗的医学目的。

（三）鉴定结果

本例外伤性脾破裂后经动脉介入栓塞止血术后比照两部三院《人体损伤致残程度分级》第5.10.4.2条之规定，即Ⅰ-Ⅱ级的外伤性脾破裂予以动脉介入栓塞术处理应当比照“脾修补术后”，评定为十级伤残。

三、小结

外伤性脾破裂是一项常见的法医临床鉴定内容。由于临床治疗上采取外科手术治疗居多，故在分级标准中关于脾损伤的标准条款仅局限于脾脏切除及修补术后。但随着医疗水平及医疗技术手段的进一步发展，各种新式治疗方案将逐步试验并采用，故笔者认为鉴定人应与时俱进，应从损伤的发生、进展、并发症及愈后等多角度综合考虑，比照《人体损伤致残程度分级》的相应条款给出相对合理的鉴定意见。