刘亮 范贞

依照诊疗常规使用药物，是规范医疗行为、降低医疗风险的重要环节。由于我国目前缺乏诊疗由指南制定的程序规则，不同专业医师的临床视角差异，导致诊疗程序特别是用药部分存在明显不一致情况，如增强CT碘造影剂是否针对过敏性休克预防用药、脑出血活动期是否使用甘露醇降颅压脱水等。笔者拟以两例真实的医疗纠纷案例为切入点，提出关于我国临床用药指南一致性之完善建议。

一、非离子型造影剂导致患者过敏性休克案

患者男性，70岁，因为肺部感染、哮喘，在某医院增强CT检查，静脉注射碘普罗胺前预防注射地塞米松10mg，造影后无任何不良反应；半年后因为怀疑肺肿物，在另一家医院进行增强CT检查，注射碘普罗胺后出现过敏性休克，经抢救后一直处于植物人状态。[1]

（一）应当预防使用抗过敏药

在《中华人民共和国药典临床用药须知》（以下简作《临床用药须知》）中，碘海醇注意事项⑴为有过敏、哮喘和对含碘制剂有过不良反应的需特别注意；而对这些病例，可考虑使用预防用药，如糖皮质激素，H1、H2组胺受体拮抗剂等。碘普胺的注意事项⑴为有过敏倾向的患者应事先预防性给予抗组胺药或糖皮质激素。[2]

《放射科诊疗常规》在CT检查技术的检查前，准备“增强扫描的患者检查前应禁食4小时并口服苯海拉明、地塞米松等预防过敏药物，最后采用非离子型对比剂”。[3]

患者有哮喘在某医院增强CT静脉注射碘造影剂前，没有预防使用抗过敏药导致患者过敏性休克，是否违反规定？

（二）不推荐预防抗过敏药

在2008年的《碘对比剂使用指南》中，“建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药……”[4]；在2013年《碘对比剂使用指南（第2版）》中删除了“不推荐预防性用药”，但是没有明确提及预防用药问题。

在《临床诊疗指南（放射学检查技术分册）》中，关于“碘对比剂全身不良反应危险因素”包括：“有使用碘对比剂全身不良反应的既往史，症状包括荨麻疹、支气管哮喘、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等，哮喘病史等。要求CT检查室必备肾上腺素、H1受体阻滞剂、地塞米松等，但是预防措施强调不推荐预防性用药。”[5]

增强CT常用非离子型造影剂包括碘海醇、碘普罗胺等。过敏性休克引发严重医疗损害，是医疗风险预防的关键环节。某医院2009年至2012年收治的155例碘造影剂过敏病例,非离子型碘造影剂致过敏性休克中碘普罗胺占28.27%(44例),碘海醇占22.75%(35例),高危人群及特殊人群有较高致过敏性休克和(或)死亡率[6],2012年国家药品不良反应监测数据库所收到的怀疑为碘普罗胺注射液的不良反应/事件报告中，严重的达157例,过敏性休克达39.49%[7]。通常造影剂过敏皮试并不能有效预防造影剂过敏所导致的损害，实践中多不考虑。而某些特定情形，增强CT静脉注射碘造影剂前是否应当预防使用抗过敏药是过敏性休克患者争议的焦点。

二、活动性脑出血患者使用甘露醇脱水案

患者12月2日7:00右侧肢体活动不利到某县医院，该院诊断：丘脑出血破入脑室。15:00转上级医院，诊断：丘脑出血破入脑室、冠心病、心脏支架置入术后。入院后即开始每8小时一次使用甘露醇250毫升静滴；12日进行双侧脑室外引流术，次日凌晨死亡。

根据《临床用药须知》，甘露醇禁忌症为：颅内活动性出血因扩容加重出血，活动性出血者禁用甘露醇，但颅内手术时除外。在由中华医学会神经病学分会脑血管病学组编号的《中国脑出血诊治指南（2014）》中，关于“颅内压增高的处理推荐意见”为：“颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。”[8]本案争议焦点：颅内活动性出血（暂不手术）颅内压升高是否应该使用甘露醇降颅压？而上述《临床用药须知》和《中国脑出血诊治指南（2014）》对比的处理推荐意见正好相反！我国临床医生通常会用甘露醇脱水降颅压治疗脑出血的患者，据Quest研究我国脑出血患者甘露醇的使用率高达95%。[9]脑出血患者治疗效果不佳引发纠纷，甘露醇使用是争议焦点之一。

三、临床用药指南诸来源

本案所涉及的我国临床用药指南，包括《临床用药须知》、由中国医师协会及中华医学会制定的《临床诊疗指南》、北京医师协会等系列临床用药指南等。

（一）《临床用药须知》

根据《药品管理法》第三十二条之规定：“药品必须符合国家药品标准……国务院药品监督管理部门颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准为国家药品标准。国务院药品监督管理部门组织药典委员会，负责国家药品标准的制定和修订。”《临床用药须知》是《中华人民共和国药典》配套丛书之一，《临床用药须知》是由国家药监局局组织制定的药品临床应用国家标准。

（二）《临床诊疗指南》中临床用药指南

国家卫生行政部门、国家中医药管理局和军队卫生行政部门共同委托中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会组织各领域的相关专家编写完成，医疗卫生机构及其医务人员要在医疗服务过程中执行。但是从2004年至今《临床诊疗指南》基本未再修订，指南内容随着医疗技术快速发展已显与临床工作脱节。医疗纠纷责任鉴定的司法实践中《临床诊疗指南》通常作为判定诊疗行为是否符合规范的标准。

（三）各省市的《诊疗常规》

2012年版《放射科诊疗常规》在其“编写说明”指出，北京医师协会组织协会内专家编写，为个专科医师应知应会的基本知识和技能，将成为在各专科领域内执业的临床医师“定期考核”业务水平测试的内容。在某地域范围内，作为规范医师执业行为重要指南。

四、解决内容冲突之道：建立保障患者安全的统一而规范的临床用药指南体系

临床用药诸指南在内容上的冲突本身，已经表明临床专家对此认识的不一致。普通临床医师（药师）很难确定上述指南内容冲突的对错，依据不同指南而判定医疗行为存在过错更欠缺合理性。增强CT碘海醇、碘普罗胺等造影剂以及脑出血患者降颅压的甘露醇等都是临床必需的基础用药，用药指南内容冲突将严重影响医疗行为，不利于患者安全且容易诱发医疗纠纷。

（一）建立《临床用药须知》国家标准的主导地位

《临床用药须知》《临床诊疗指南》及各省（区、市），的《诊疗常规》是不同专业医学专家根据临床经验制定的，具有经验性和一定科学性。药物临床试验的规范性、药物不良反应报告制度以及《临床用药须知》定期修订，《临床用药须知》临床用药较《临床诊疗指南》更科学、合理。根据《药品管理法》第32条明确《药典》为国家药品标准，应该确立与《临床用药须知》内容冲突的无效。

（二）开展药物临床诊疗指南冲突再评价

对于《临床用药须知》和《临床诊疗指南》争议比较大的关系民生临床基础用药，应该借鉴仿制药物开展一致性评价的思路，国家主导进行临床用药再评价，在此基础上制定统一的临床用药指南。

（三）尊重患者及其家属的自我决定权

现阶段药物临床诊疗指南内容冲突客观存在，今后也会不断出现，即使确立《临床用药须知》的主导地位，也会基于新的临床发现而提出新的药物使用方法。用药指南没有统一的情况下，将现实中指南内容冲突告知患者及其家属，由患者及其家属了解或决定所采纳的诊疗方式，尊重患者自我决定权。

综上，系列诊疗指南中用药指南内容冲突与临床用药、临床试验证据缺乏有关。对于荨麻疹、支气管哮喘等高风险人群增强CT非离子型碘造影剂使用前是否预防用药和活动性脑出血患者是否使用甘露醇降颅压等涉及民生的临床基础问题，应当通过实践中大数据评价进行完善。此外，从临床用药管理方面妥善处理并将诊疗指南冲突现状告知患者及其家属，尊重患者自我决定权具有现实意义。