刘开明,李炯明,陈寿元,潘自树,邹雪涛王 瑞,许郑桥,陈 俊,周云红,王富良

(1陆良县人民医院泌尿外科 云南 曲靖 655600)(2昆明医科大学第二附属医院 云南 曲靖 655000)

本研究回顾我院2015年2月—2018年12月的分别采用CT尿路三维重建（CTU）和IVU建立通道取石的PCNL手术病例246例，比较两种方法的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2015年2月—2018年12月接受PCNL手术治疗的246例患者，其中2017年6月—2018年12月术前行CTU、IVU患者123例（A组），2015年2月—2017年5月术前行IVU、CT平扫患者123例（B组）。合并高血压和（或）糖尿病、乙肝肝功能不全、甲减29例，术前经内科治疗病情稳定。

表1 患者临床基础资料

1.2 治疗方法：

A组：术前CT尿路三维重建（CTU）结合IVU设计穿刺通道技术：术前行KUB、IVP检查，采用西门子64排128层螺旋CT行泌尿系统平扫增强及CT三维重建。主要方法：

（1）肾结石、集合系统三维重建（后面观）；

（2）结合不同层面三维重建显影明确最佳目标肾盏；

（3）将CTU影像确定的目标肾盏标明在IVU对应的肾盏

B组：术前行KUB、IVP设计穿刺路径通道技术。

全部病例：手术采用气管插管全麻，取截石位，输尿管镜下向患侧留置F5导管，留置F18导尿管并固定输尿管导管。患者改为俯卧位，腹部垫高，在C臂X-ray引导下穿刺目标肾盏，在第11肋间12肋下、腋后线和肩胛线之间区域穿刺，从导管注入1:6泛影葡胺造影剂及5ml气体显示各肾盏，A组根据术前CTU及IVU选择的通道穿刺，B组根据术前IVU选择的通道穿刺，穿刺有尿液流出。置入斑马导丝进入输尿管或盘曲在肾盂内，沿斑马导丝用筋膜扩张器逐级扩张不超过结石外缘，置入经皮肾剥皮鞘建立PCNL通道，置入输尿管镜，用钬激光击碎结石，观察无结石残留后，沿导丝置入双J管，放置肾造瘘管。手术时间控制在2小时内，残余结石二期手术，术后复查泌尿系平片（KUB）了解取石情况。

2 结果

两组患者年龄、性别、结石无差异，在通道选择上有差异，A组上盏2个中盏93个下盏24个、B组中盏119个下盏4个：CTU组与IVU组相比，CTU组术后平均出血量少血红蛋白下降更低（13.11）vs(14.15)、需要行肾动脉栓塞者少（1）vs（4）、残余结石低（10）vs（18）、清石率高（91.8%）vs（85.36%）、胸膜损伤少（1）vs（3）,无肝脏脾脏肠道误入大血管等损伤。

3 讨论

随着泌尿系结石的微创化，经皮肾镜取石术已逐步取代传统开放手术治疗，是治疗肾结石的重要手段[1]。尤其是对巨大肾结石、鹿角形肾结石、肾多发结石等复杂性肾结石优势明显，成为治疗的首选与金标准[2]。但有术后出血（发生率13.7%）、上尿路穿孔、肝脾胸膜损伤（发生率4%）、肠管损伤（发生率7.8%））、通道迷失、感染、结石残留等并发症，据统计，全世界由于经皮肾穿刺通道失误导致各种严重并发症的发生率约为37%[3]。国内外报道PCNL的并发症发生率6%～41%[4]。

PCNL手术的关键步骤和手术成功是建立安全有效的取石通道，术前设计穿刺路径、通道建立、整体规划碎石取石步骤非常重要，选择最佳目标肾盏，建立经肾后穹窿部入路的手术通道，是确保PCNL最大程度清除结石，有效降低手术并发症的关键。目前的PCNL普遍采用B超、IVU定位来选择目标肾盏穿刺。B超定位没有辐射，容易识别周围脏器，但对无肾积水很难辩识清晰，不直观，超声技术要求较高，受肥胖肋骨等影响，精确穿刺肾盏的难度较大，盲目放导丝和扩张造成通道丢失等无法完成手术[5]。在IVU片上，67.5%的前肾盏靠外，6%的后肾盏投影靠向外侧；26%前后盏重叠在一起不能辨别。IVU得到的是前后盏重叠投影在一起的二维平面影像，因此IVU难以对前后盏进行精确分辨，如果把靠向内侧的肾盏作为后盏来穿刺，就有误穿前盏的风险损伤血管而引起严重出血，不能反映通道周围器官的解剖情况，存在损伤周围脏器风险[6]。

近年来CTU已广泛用于泌尿系统疾病的检查和诊断，显示病变的形态、部位、大小、范围等，显示病变本身及周围组织结构，通过全方位、多角度旋转观察[7]。CT尿路三维重建（CTU）清楚显示肾集合系统肾盂肾盏关系、清楚辨认前后盏、结石的分布及结石主体与肾盏内结石的关系，提高结石清除率。本研究中术前我们通过CTU进行肾结石三维重建（后面观）、肾集合系统三维重建（后面观）、结合不同层面三维重建显影明确最佳目标肾盏、将CTU重建影像确定的目标肾盏标明在IVU对应的肾盏。通过CT影像还可以清晰显示肾脏周围邻近脏器、各级肾动脉、肾静脉及肾盂肾盏，避免穿刺中损伤周围脏器组织，误入血管[8]。本研究中我们采取CTU的后面观与手术体位相同，肾脏及周围脏器的位置不会改变，不需要调整，术中X-ray监视下与CTU影像结合准确经术前设计的最佳穿刺通道沿肾盏长轴穿刺肾盏穹隆部，进行手术。

两组术中、术后观察指标数据

PCNL出血是所有并发症中最常见、最严重的，包括术中出血、术后出血和延迟出血，据报道输血率大约小于1%～10%，约少于0.5%患者发生动静楼瘘或假性动脉瘤需要血管造影栓塞治疗[9]，本研究中CTU组与IVU组相比，CTU组术后出血量少血红蛋白下降值低仅为13.11，而IVU组术后血红蛋白下降值14.15；TU组需要行肾动脉栓塞者为1例、IVU组需要行肾动脉栓塞者为4例。本研究证明术前CTU确定的目标肾盏清晰直观，显示穿刺肾盏长轴及穿刺肾盏穹隆部，避免损伤肾脏小动脉。沿肾盏长轴穿刺、角度合理减少镜体摆动撕裂肾实质，减少出血量，同时减少肾动脉栓塞。同时术前CTU的应用明确结石主体与肾盂肾盏的关系，我们认为通过术前的精确定位通道设计、可明显提高结石的清除率，减少残余结石。本研究中CTU组残余结石低10例清石率高91.8%,IVU组残余结石高18例、清石率85.36%。因此术前CTU的应用可以减少结石的残留。本研究中CT影像还可以清晰显示肾脏周围邻近脏器，在通道的穿刺中可以避开周围脏器减少损伤，本研究中CTU组胸膜损伤1例、IVU组胸膜损伤3例，无1例肝脾肠道损伤。本研究中，在通道选择上有差别，CTU组上盏2个中盏93个下盏24个，IVU组中盏119个下盏4个,表明CTU组选择通道合理有效。

综上所述，CTU结合IVU清楚显示肾集合系统肾盂肾盏关系、清楚辨认前后盏、结石的分布及结石与肾盂肾盏的关系，有利于区别各组肾盏精确建立PCNL通道，降低出血、邻近脏器损伤率，提高结石清除率，CTU可以成为PCNL的影像学检查方法，有安全性、实用性，但本研究病例数量偏少，穿刺角度、深度等精准度有待我们通过大量病例继续研究来明确。