牟 燕，刘晓芳，许温馨，何泉江，何玉春，何 佳

(四川省遂宁市中心医院妇产科 629000)

宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤之一，其发病因素与人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染密切相关，接近90%的宫颈上皮内瘤变和99%的宫颈癌组织发现有高危型HPV感染[1-2]。持续高危型HPV感染是发生宫颈癌变的重要危险因素。随着越来越多的宫颈癌癌前病变和HPV感染被早期发现，HPV感染和处于宫颈癌早期阶段的患者能够及时治疗[3]。通过对存在HPV感染的慢性宫颈炎患者进行早期干预并随访，对预防宫颈癌有积极作用[4]。目前对HPV感染的治疗尚无特效方法，传统的物理治疗有激光、微波、冷冻等[5-6]，其治疗时表面损伤重、创面脱痂易出血、并形成瘢痕影响分娩时宫颈扩张。对有生育要求的女性是不适宜的。聚焦超声治疗可在治疗表层下病变组织时不破坏表面组织，达到靶区组织完全损毁，但不损伤靶外组织的效果[7]，其安全性及有效性已得到证实[8-9]。本研究即采用聚焦超声治疗持续高危型HPV感染，并与药物对比研究其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年12月本院门诊就诊及宫颈病治疗中心常规行宫颈癌筛查的465例患者为研究对象。纳入标准：(1)常规行宫颈癌筛查，包括宫颈液基薄层细胞学检测(TCT)、HPV23型DNA检测[采用第二代杂交捕获(HC-2)试验方法]、阴道镜的所有患者；(2)筛查人群中有高危型HPV感染患者，包括16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61型，≥2次高危型HPV检测阳性，维持时间大于1年，且TCT阴性及阴道镜检查满意，确诊为宫颈持续高危型HPV感染者[10]；(3)阴道镜显示有中度以上宫颈糜烂；(4)无急性生殖道炎症；(5)近3个月内无药物等其他治疗史；(6)有性生活史，且充分知情同意，能完成随访。排除标准：(1)妊娠和哺乳妇女；(2)未控制的糖尿病、甲状腺功能亢进或低下；(3)严重的血液疾病、凝血功能异常、心脑血管疾病、免疫系统疾病等；(4)对干扰素药物过敏者。所有患者根据治疗意愿分A、B、C 3组，其中A组278例采用聚焦超声治疗，B组112例采用干扰素泡腾阴道上药治疗,C组75例为单纯随访对照。收集3组患者年龄、孕产次、分娩方式、刮宫次数、月经、症状、体征等一般资料，并收集HPV感染型别、白带常规检查、TCT、阴道镜检查情况等实验室数据。

1.2方法

1.2.1治疗方式

1.2.1.1A组 患者月经干净3～7 d，绝经后妇女近7 d无性生活。(1)排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。(2)暴露宫颈，1%聚维酮碘涂抹宫颈，显示病变区域。(3)执笔式握住宫颈治疗枪手柄(采用重庆海扶技术有限公司生产的CZF型超声波治疗仪，功率3.5～4.5 W，根据病变设置好治疗参数)，治疗头上涂以适量介质后，对准并紧贴宫颈外口，启动脚控开关，治疗头在宫颈外口由内向外，由病变部位向正常区域边缘按顺时针以3～5 mm/s匀速做环形渐开线扫描，范围超过病变边缘5 mm，第2次按逆时针由内向外扫描整个病变区，重复扫描2～3次。治疗面面积缩小，出现凹陷变硬或伴颜色改变为灰白时停止操作。(4)术后嘱患者保持外阴清洁，舒肤修复凝胶阴道上药8 d，每晚1次，3个月内禁止性生活、避免坐浴及阴道冲洗。

1.2.1.2B组 采用重组人干扰素a2b阴道泡腾胶囊(上海华新生物高技术有限公司，批准文号：国药准字S20050075，80万IU/粒)将胶囊置于阴道穹窿，每晚1粒，睡前使用。10 d为1个疗程，连续使用3个月。用药期间禁止坐浴和性生活，经期停止用药。

1.2.1.3C组 单纯门诊随访。

1.2.2观察指标 近期观察指标：术后1个月随访登记包括阴道流液、阴道排液、腰骶部胀痛、腹痛、阴道分泌物情况。远期观察指标：术后3、6个月复查阴道镜、白带常规、HPV DNA检测；术后3、6个月根据樊萍等[11]研究中慢性宫颈炎症状体征4级评分表进行评分，见表1。采用蔡和伶等[12]抗病毒疗效评价标准：(1)转阴，HPV DNA滴度下降低于检测值(<1 RLU/CO)；(2)显效，治疗前后定量数值下降50%以上；(3)有效，治疗前后定量数值下降20%以上；(4)无效：滴度上升或下降少于20%。总有效率=(转阴+显效+有效)/总例数×100%。

表1 慢性宫颈炎症状体征4级评分法

2 结 果

2.13组一般资料比较 3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 3组一般资料比较

2.23组宫颈评分比较 3组治疗前宫颈评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A、B组治疗前后各自比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后宫颈评分均降低；治疗后3、6个月A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组3、6个月宫颈评分均较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.33组治疗后3个月临床疗效比较 A组患者HPV总有效率为82.01%(228/278),B组为62.50%(70/112),C组为26.67%(20/75)，其中A组转阴率明显高于B治疗组,A组无效率明显低于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.43组治疗后6个月HPV临床疗效比较 A组患者HPV总有效率为91.01%(253/278),B组为75.00%(84/112),C组为36.00%(27/75)，其中A组转阴率明显高于B组,A组无效率明显低于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 3组宫颈评分比较分)

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后3个月比较；c：P<0.05，与A组比较

表4 3组治疗后3个月临床疗效比较[n(%)]

表5 3组治疗后6个月临床疗效比较[n(%)]

2.5不良反应发生情况 A组有5例患者术后10 d出现创面脱痂致阴道流血量增加，予以阴道填塞24 h后症状缓解。

3 讨 论

宫颈HPV感染的发生率国内报道不一，杨赘平等[13]研究显示高危型HPV感染率为27.2%，方莉等[14]报道川东北地区高危型HPV感染率为16.3%。持续高危型HPV感染引起宫颈癌的发病率为2%～3%，单纯高危型HPV感染率则为97%～98%。从根本上解决宫颈癌的方法是采用疫苗作为病因预防[15]，目前上市的3种HPV疫苗为2、4、9价，适宜9～26岁无性生活的女性[16]，可预防HPV感染，但无法治疗已感染患者，且无法针对所有型别的HPV，而对于已感染患者只能采取早期干预、定期随访。

研究证实，HPV的分型检测与宫颈细胞学异常程度具有高度相关性[17]。HPV感染的自然清除时间为12～24个月，HPV的清除与病毒负荷密切相关[10]，未被机体清除的病毒会持续感染[18]。随着宫颈癌筛查TCT及HPV的普及，越来越多的HPV感染及宫颈癌癌前病变被发现，而早期对持续高危型HPV感染进行干预，可降低病毒负荷，从而加快病毒清除。研究已证实，早期干预后，机体清除HPV感染的时间明显缩短[4]。为此，早期发现持续高危型HPV感染并进行干预，对阻止宫颈病变进展具有重要作用。

目前治疗持续高危型HPV感染的常用方法有药物、物理及手术治疗，其中药物治疗、物理治疗对少部分患者有效。干扰素治疗机制主要是通过与靶细胞表面干扰素受体相结合，阻止病毒蛋白质的合成、抑制病毒核酸的复制和转录而实现[19]。各种治疗方式均有利弊,没有一种治疗方法绝对优于其他方法[20]。治疗方法的选择需基于病变残留、不良反应、经济成本，以及患者年龄、生育要求等,从而制订最合适的个体化治疗方案。

聚焦超声治疗是一种由内向外的微创治疗，可在治疗表层下病变组织时不破坏表层组织，实现靶区组织被完全损毁，但不损伤靶外组织。其安全性及有效性已得到证实，且具有较其他物理治疗创伤小、不良反应少等优势[21]。王智彪[22]比较聚焦超声与微波治疗宫颈柱状上皮异位的临床疗效及其不良反应，结果显示聚焦超声在阴道出血率、阴道排液率、治愈率、总有效率方面优于微波，在复发率方面，二者相当。聚焦超声治疗后能够保持皮肤完整性，不形成瘢痕，可降低HPV病毒载量，缩短病毒清除时间，达到病毒转阴率。本研究中5例患者出现不良反应，其中3例患者因术后食用活血食品，2例患者因行重体力劳动，经局部压迫止血，症状均缓解。

本研究将本院确诊的高危型HPV感染超过1年的慢性宫颈炎患者进行干预治疗，通过对治疗后3、6个月的临床症状及HPV转阴率进行分析，结果表明，干预治疗的患者其临床症状及HPV转阴率明显提高。治疗后3个月聚焦超声治疗患者HPV总有效率及转阴率(82.01%、55.40%)明显高于干扰素治疗患者(62.50%、33.93%)。而治疗后6个月，聚焦超声治疗患者HPV总有效率及转阴率为(91.01%、67.27%)仍高于干扰素治疗患者(75.00%、40.18%),且聚焦超声治疗后6个月的总有效率较治疗后3个月有提高，表明聚集超声治疗后，对患者HPV感染可持续起作用，对持续高危型HPV感染的患者进行有效的干预可有效降低患宫颈癌风险。且从患者成本角度分析，聚焦超声一次性治疗与干扰素阴道上药3个月疗程的费用等同，聚焦超声治疗较干扰素阴道上药节约精力及时间，对患者工作、生活影响小。

综上所述，宫颈持续高危型HPV感染是宫颈癌发病的主要因素。聚焦超声治疗对宫颈高危型HPV感染治疗安全有效，既清除了致癌因素，阻断病变向宫颈癌发展，又降低宫颈癌的发病率，减轻患者心理焦虑，惠及广大育龄期女性患者。聚焦超声治疗技术的开展，为宫颈高危型HPV感染的治疗提供了一种新的治疗手段。