何 亮，高雪花，陈阳美

(1.重庆市涪陵中心医院神经内科 408000；2.四川省人民医院心脏超声及心功能科，成都 610072；3.重庆市医科大学附属第二医院神经内科 400010)

心房颤动患者发生脑卒中的风险增加5倍，且心房颤动相关卒中发病程度更加危重[1]。心房颤动的治疗以上游治疗，也就是病因治疗最为根本[2]。新近研究表明，合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的2型糖尿病(T2DM)患者心房颤动的发生率明显增加，可能与NAFLD的病理变化引起的肝外病变有关[3]。如果NAFLD是T2DM患者并发心房颤动的重要病因，那么临床加强对于T2DM患者NAFLD病变的治疗将可能减少T2DM患者心房颤动的发生率，最终从病因学的角度减少相关脑卒中的发生。

本研究试图通过分析NAFLD与心房颤动间的相关性，以及对比是否合并NAFLD的T2DM患者间并发心房颤动的比例和最终脑卒中事件的发生情况，从病因学的角度分析NAFLD引起的肝外病理变化对T2DM患者并发脑卒中的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2017年8月在重庆市涪陵中心医院和四川省人民医院神经内科、心内科、内分泌科门诊就诊或住院的所有明确诊断的T2DM患者。诊断标准：空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L或餐后2 h血糖大于或等于11.1 mmol/L或糖化血红蛋白大于或等于6.5%。排除标准：(1)植入起搏器或除颤仪者；(2)心脏瓣膜疾病患者及人工瓣膜植入者；(3)恶性肿瘤糖尿病肾病患者；(4)肝硬化及其他已知病因的慢性肝脏疾病，如病毒、血色病过量饮酒(女性大于20 g/d，男性大于30 g/d)。研究经医院伦理委员会讨论通过，纳入研究者均充分知悉研究流程并签署知情同意书。对所有纳入研究者均进行长期随访。

1.2方法

1.2.1资料采集 采集纳入研究者的基础资料，包括性别、年龄、身高、体质量、既往病史、饮酒史、吸烟史、家族史，根据计算公式：BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，BMI≥30 kg/m2诊断为肥胖；采集清晨空腹血检测糖化血红蛋白、血脂、血糖和肝功能。对所有纳入研究者进行普通心电图及24 h动态心电图监测， 记录心房颤动、心房扑动及左室高电压发生情况。检查结果由两位有经验的心电图医生分别读图分析，如无任何异议则结果有效。所有纳入研究者均进行肝脏彩色多普勒超声检查，同样由两位有经验的超声医生分别对其是否合并NAFLD做出诊断，若无异议则诊断成立。结合患者饮酒史将疑似及可确诊的酒精性脂肪肝患者剔除研究。

1.2.2分组 按是否并发心房颤动将纳入研究的T2DM患者分为未并发心房颤动组(307例)及并发心房颤动组(43例)，对比分析两组患者的基本情况。将差异有统计学意义的项目构建回归方程，研究NAFLD与心房颤动间的相关性。按是否诊断NAFLD将研究者分为不合并NAFLD组(93例)及合并NAFLD组(257例)，对比分析心房颤动及最终并发脑卒中的情况。

2 结 果

2.1有无并发心房颤动组患者基本情况及合并NAFLD的情况比较 并发心房颤动组中女性患者比例更高，年龄更大，高血压患者比例更高，左室高电压检出率更高，慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、瓣膜性心脏病、甲状腺功能亢进症发生率更高，谷氨酰转肽酶水平更高，且合并NAFLD的比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况及合并NAFLD的情况比较

续表1 两组患者基本情况及合并NAFLD的情况比较

2.2心房颤动相关危险因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析显示独立于其他危险因素，NAFLD仍是T2DM患者并发心房颤动的独立预测因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 心房颤动相关危险因素的Logistic回归分析

续表2 心房颤动相关危险因素的Logistic回归

2.3有无合并NAFLD患者基本情况、心房颤动及脑卒中发生情况 合并NAFLD组发生心房颤动的概率高于不合并NAFLD组(14.6%vs.5.4%，P=0.018)，发生脑卒中事件的概率也增加(25.3%vs. 8.6%,P=0.001)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组基本情况、心房颤动及脑卒中发生情况

续表3 两组基本情况、心房颤动及脑卒中发生情况

3 讨 论

T2DM与NAFLD均为世界范围内多发的非传染性流行病，两种疾病均与胰岛素抵抗相关，且常常相伴出现[4]。本研究纳入的T2DM患者中合并NAFLD患者占70%以上,与既往研究结果一致。既往研究同时指出，T2DM患者发展为NAFLD、严重的肝纤维化及肝硬化的风险更高[5]。同时，合并NAFLD的T2DM患者多并发包括肾小球滤过率异常[6]、心脏血管病变[7]、心律失常[8]等病变。但NAFLD在临床上常常被忽视，尤其在肝功能正常时[9]，因此可能错过NAFLD患者肝外疾病的早期干预时机。T2DM患者中合并NAFLD的概率高，两种疾病并存时并发肝外疾病的风险也更高，及时发现此类患者并充分评估其并发肝外疾病的风险具有极大的临床意义。

既往关于T2DM脑卒中风险的探讨多聚焦在T2DM引起的脑动脉血管粥样硬化等血管病变的角度，而如前文所述T2DM与NAFLD两种疾病叠加出现时亦可能加重脑血管的病理变化[10]。新近的研究发现合并NAFLD的T2DM患者发生包括心房颤动、房室传导组织、室性心动过速等多种心律失常的风险增加[8,11]。本研究亦指出T2DM合并NAFLD患者发生心房颤动的概率明显高于不合并NAFLD者，差异有统计学意义(P<0.05)。基于心房颤动与脑卒中事件发生的直接联系[12]，上述系列研究为临床进一步明确T2DM并发脑卒中的病因学提供了新的思路。与此同时，及时监测、尽早发现T2DM合并NAFLD患者的心律失常病变对于此类慢性病患者的管理也具有非常积极的意义。

NAFLD患者常在心肌、心包等肝外器官出现脂肪堆积[13]，心肌脂肪变性被认为是T2DM患者发生左心室舒张功能不全的独立预测因素[14]，且在此类患者中心肌内三酰甘油水平与肝内三酰甘油水平明显呈正相关[15]。新近的研究进一步指出独立于其他危险因素，心包脂肪水平增加与左心房容量增加有关且最终可增大发生心房颤动的风险[15]。综上所述，合并NAFLD的T2DM患者可能因为在心肌或心包出现了脂肪堆积，导致左心房容量增加及左心室舒张功能不全，从而增加了发生心房颤动的概率，可能因此加大了发生脑卒中的风险。

然而，既往临床研究中，直接探讨心房颤动与NAFLD间的关系的研究极少，但MARKR等[16]研究指出，28%的门诊心房颤动患者出现了丙氨酸氨基转移酶升高(>40 U/L)。另一项长达10年的针对非心力衰竭患者的大样本量(3 744例)随访研究则指出门冬氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶的升高增加了心房颤动发生的风险，并且这种相关性是独立于其他常见的心房颤动危险因素的[17]。NAFLD患者不一定存在肝功能异常，本研究关注的是两种非传染性流行病NAFLD和T2DM同时存在的状态下，心房颤动和脑卒中的发生情况，因而具有更高的临床实用性，为临床从病因学的角度降低此类患者脑卒中的发生率提供了新的思路。

但本研究尚存在一定的局限性，首先样本量相对有限，且研究仅在两个医院开展，结果可能存在一定偏倚，尚需要多中心大样本量研究证实；其次本研究为临床研究，随访还在继续中，且所有结果亦需要进一步的病理等基础研究印证。