李红霞，翁亦齐，喻文立△，郑 磊，李 静

(1.天津市第一中心医院麻醉科 300192；2.天津市滨海新区大港医院麻醉科 300270)

肝移植术中肝缺血再灌注不仅造成肝脏组织损伤，还将引起不同程度的肾脏损伤[1]。肾损伤是肝移植术后病死率增加的重要危险因素[2]。发病机制可能与肝门静脉开放后的缺血再灌注及胃肠道淤血诱发的全身炎性反应有关。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动药，可抑制创伤产生的氧化应激反应，减少促炎因子的生成，减轻缺血再灌注所致的肾损伤，改善肾功能[3]。小儿肾脏功能的储备远远低于成人，因此易出现肾损伤[4]。本研究通过对肾损伤标记物及炎性因子的检测，观察右美托咪定对肝移植术患儿肾损伤的影响并探讨其可能机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期亲体肝移植术患儿40例，男女不限，年龄5～15个月，体质量5.5～10.0 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，所有患儿未合并心、肺、肾及脑功能异常，未见房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病。将患儿分为两组，右美托咪定组(D组)和对照组(C组)，每组20例。D组麻醉诱导后静脉输注右美托咪定(批号：H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量1 μg/kg，输液泵持续输注10 min，随后以0.3 μg·kg-1·h-1持续输注直至手术结束；C组给予同等容量的生理盐水。本研究经过医院伦理委员会同意批准，且与患儿监护人签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患儿入室前建立静脉通路，入手术室后监测心率(HR)、心电图(ECG)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.10～0.15 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg和维库溴铵0.8～1.0 mg/kg。行气管插管后予机械通气，参数如下：氧浓度40%～50%，吸入氧流量1 L/min，潮气量 8～10 mL/kg，通气频率20～26次/分，吸呼比1.0∶(1.5～2.0)，PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉诱导后，在超声引导下进行右颈内静脉穿刺置管术和桡动脉穿刺置管术，监测中心静脉压和有创动脉压。麻醉维持：吸入1.5%～2.0%七氟醚，间断静脉注射芬太尼1～3 μg/kg，持续泵注顺阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1维持肌肉松弛，必要时手术中静脉泵注多巴胺维持循环平稳。当血红蛋白(Hb)<80 g/L时静脉输注红细胞悬液，依据凝血功能检验结果静脉输注冰冻血浆。

1.2.2标本采集和指标测定 于手术开始前即刻(T1)、门静脉阻断30 min(T2)、门静脉开放1 h(T3)、关腹结束(T4)和术后24 h(T5)抽取中心静脉血3 mL，常规室温条件下3 000 r/min离心15 min，将上层血清放置于-80 ℃的冰箱保存。使用ELISA法检测血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-10和尿NGAL水平，比色方法检测血清肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平，肝移植手术前置入导尿管，精密尿袋留取患儿尿量并记录。

2 结 果

2.1患儿一般情况比较 与C组比较，D组患儿年龄、体质量、失血量、红细胞和血浆输入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但尿量增多(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况及术中各指标的比较

2.2两组患儿血清Cr、BUN、NGAL和尿NGAL水平比较 与T1时比较，两组患儿T3～T5时点血清Cr和BUN升高，T2～T5时血清和尿NGAL升高(P<0.05)；与C组比较，D组患儿T3～T5时点血清Cr和BUN降低(P<0.05)，T2～T5时血清和尿NGAL降低(P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比较 两组患儿T1时血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，两组T2～T5时血清TNF-α、IL-6和IL-10水平差异有统计学意义(P<0.05)。与C组比较，D组T2～T4时血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患儿血清Cr、BUN、NGAL和尿NGAL水平比较

a：P<0.05，与T1比较；b：P<0.05，与C组比较

表3 两组患儿血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比较

a：P<0.05，与T1比较；b：P<0.05，与C组比较

3 讨 论

肝移植术是终末期胆道闭锁患儿的惟一有效救治方式，但由于术中门静脉的阻断与开放，必然存在缺血再灌注损伤，影响预后[5]。因此，研究肝移植患儿围术期肾损伤的发生具有重要的临床意义。本研究选择右美托咪定负荷剂量1 μg/kg和维持剂量0.3 μg·kg-1·h-1的给药方法，结果显示，与C组比较，D组患儿尿量明显增多，分析原因，考虑与术中静脉持续输注右美托咪定，激动α2受体，减少血管加压素释放，抑制交感神经系统的兴奋性，降低肾素分泌，改善肾血流[6]，减少肾小管对钠离子的重吸收，从而发挥利尿作用有关。

Cr和BUN是临床常用评估肾损伤的指标[7]。NGAL属于脂钙蛋白运载族成员，在肾组织大量表达，并被释放到血浆和尿液中，在缺血时显著上调，是检测肾功能损伤的早期且敏感的标志物[8]。本研究结果显示，两组患儿T3～T5时血清Cr、BUN及血和尿NGAL明显高于T1水平，提示肝移植患儿围术期的确存在一定程度的肾损伤，且血和尿NGAL开始增高的时间点早于血清Cr和BUN，提示NGAL可能对肾损伤的反应更加敏感且快速。有研究发现[9]，在儿童心脏手术中，出现术后急性肾衰竭的小儿血液和尿液中，肌酐水平在手术后1～3 d升高，而NGAL在术后2 h即升高。该实验也支持本研究结果。

TNF-α和IL-6为重要的促炎因子，IL-10为抗炎因子，两者的平衡程度反映了炎性反应程度[10]。有文献研究表明在缺血再灌注肾损伤患者血清中TNF-α和IL-6等细胞因子明显增高，促使血管黏附分子表达增高，从而介导白细胞和内皮细胞的黏附作用，加重肾损伤，因此本研究选择血清TNF-α、IL-6和IL-10作为炎性反应的指标[11]。本研究表明，对照组血清TNF-α和IL-6水平在术毕达到峰值，提示促炎细胞因子的大量产生和释放是导致肝移植术患儿肾损伤的重要因素之一。观察组给予右美托咪定后，患儿T2～T5时血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，提示静脉泵注右美托咪定可通过抑制促炎因子和促进抑炎因子的释放而发挥抗炎作用，减轻肝移植患儿肾损伤。

综上所述，右美托咪定能在一定程度上降低围术期肝移植术患儿的肾损伤，机制可能与改善尿量，抑制炎性反应有关。