李其勇，李 刚，陶剑虹

(四川省医学科学院/四川省人民医院心内科，成都 610072)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI) 是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)血管重建重要而有效的方法，然而对于冠状动脉重度钙化病变，通常球囊无法通过病变或球囊难以充分扩张、支架不能通过病变或不能充分释放导致支架膨胀不全和贴壁不良，手术成功率低，并发症及支架内再狭窄发生率高[1-2]。对冠状动脉重度钙化病变支架置入前进行冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy，RA)能改善支架的通过性和膨胀度，取得良好的即刻管腔获得[3-5]。然而旋磨时选择旋磨头的尺寸与血管内径比不能超过0.8，因此对于较厚的浅表钙化环，旋磨并不能彻底磨断钙化环，无法获得理想的支架贴壁和膨胀度[6-7]。

切割球囊(cutting balloon，CB)能在高压扩张过程中利用其表面锋利的刀片纵行切开血管壁浅表的钙化环及纤维斑块。但CB外径大、僵硬，对钙化病变的通过性差，且对较厚的、钙化弧度大的钙化环切割效果不满意。本研究采用随机对照研究，评估冠状动脉重度钙化病变采用旋磨联合CB处理的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年3月到2017年3月本院冠状动脉造影显示缺血相关血管重度狭窄且怀疑存在重度钙化或介入治疗过程中预扩球囊不易通过病变或球囊扩张不良且无明显夹层患者50例入组，患者均行血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)检查，最终确定的重度钙化病变共32例，其中男27 例，女5 例；年龄50～83岁，平均(69.8±13.2)岁。不稳定性心绞痛23例、稳定性心绞痛8例，急性非ST段抬高型心肌梗死1例。本研究冠状动脉重度狭窄病变定义为缺血相关血管狭窄大于70%，重度钙化病变定义为内膜面最大钙化弧度大于或等于270°。排除标准：(1)靶病变为急性血栓病变、极度弯曲成角病变、严重内膜撕裂病变和冠状动脉桥血管病变；(2)有冠状动脉介入诊疗的其他禁忌证。所有患者分CB组14例和对照组18例，均行RA，CB组旋磨后给予CB对病变进行预扩张，对照组旋磨后选用普通半顺应性球囊进行预扩张。研究方案实施前经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法 32例患者均常规选择桡动脉入路和6F或7F指引导管，旋磨头根据IVUS测定的参考血管直径(reference vessel diameter，RVD)选择1.25、1.50、1.75 mm直径的旋磨头。对照组旋磨处理后，常规使用普通半顺应性球囊预扩张。CB组旋磨后，根据RVD选择直径2.50、2.75、3.00 mm CB。支架置入后再次行IVUS检查，如果发现支架贴壁不良或膨胀不全，需再次使用非顺应性球囊对支架进行高压后扩张。

1.2.2IVUS检查 根据IVUS实时记录结果，测量病变血管RVD、最小管腔直径(minimum lumen diameter，MLD)、管腔横截面积(cross sectional area，CSA)、病变长度和最大钙化弧度。对于管腔直径小于1.70 mm，超声导管不能通过病变最窄处时，最小CSA以超声导管所能到达的血管最远端计算。旋磨后根据IVUS测量的病变长度和RVD决定支架规格的选择，支架置入后再次使用IVUS评估是否需要高压后扩张。即刻获得的管腔直径=术后支架内MLD-术前MLD；即刻获得的管腔面积=术后支架内最小CSA-术前最小CSA。

1.2.3药物准备 所有受试者术前常规服用氯吡格雷或替格瑞洛、阿司匹林、他汀类降胆固醇药物等。如需行PCI，术中给予肝素70～100 U/kg，替罗非班是否使用及术后是否继续抗凝治疗由术者根据手术情况决定。PCI术后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d双联抗血小板治疗至少1年。

1.2.4临床随访 观察手术成功率及并发症情况。患者的基线特征、手术数据、院内转归均由专职人员输入数据库。术后2、4周门诊随访，以后每3个月1次通过门诊或电话完成临床随访，术后9～12个月复查冠状动脉造影。记录PCI术后及门诊随访期间胸痛及主要不良心血管事件(major cardiac adverse events，MACEs)发生情况。

2 结 果

2.1两组患者基本情况比较 32例患者中合并高血压病25例、糖尿病20例、血脂异常17例，吸烟19例，慢性肾脏疾病6例，左心室射血分数(LVEF)降低(<50%)13例。8例患者有心肌梗死病史，其中5例曾接受过PCI手术。对照组慢性肾脏疾病比例高于CB组 (P<0.05)，其余危险因素、年龄、性别、BMI和既往病史等两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。32例患者均经桡动脉选用6F或7F 指引导管成功完成了PCI 手术，见表1。

表1 两组患者基线情况比较

续表1 两组患者基线情况比较

2.2冠状动脉造影及介入治疗情况 冠状动脉造影显示冠状动脉分叉病变13例，开口病变2例，慢性完全闭塞病变1例。IVUS证实32例患者的34处病变有严重的内膜钙化，其中18例病变在左前降支，6例病变在左回旋支，并且有3例波及左主干，7例病变在右冠状动脉。19例患者预扩张球囊无法通过病变、13例患者球囊无法充分预扩张而接受旋磨。两组患者的病变部位、病变特征及介入治疗情况，见表2。

表2 两组患者病变部位、病变特征及介入治疗情况

2.3介入治疗前后IVUS检查结果比较 RA前两组在钙化弧度、RVD、MLD、最小CSA、狭窄程度方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RA及支架置入后，两组MLD、最小CSA均有显著增加，管腔残余狭窄均低于20%，最小CSA均大于5 mm2。其中CB组最小CSA和即刻管腔面积获得均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组介入治疗前后IVUS检查结果比较

续表3 两组介入治疗前后IVUS检查结果比较

2.4手术成功率和随访结果 两组患者的RA成功率均为100%，手术期间，CB组1例旋磨后出现冠状动脉夹层，对照组旋磨后球囊扩张后3例出现冠状动脉夹层，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),但两组均未发生明显的血肿，置入支架后夹层消失；两组各有1例旋磨后出现慢血流，经冠状动脉内注射硝普钠后改善，两组均未发生冠状动脉穿孔、支架脱载、急性心肌梗死和死亡等严重并发症。随访期间，CB组1例患者因肺癌合并严重感染死亡，其余31例患者均完成了门诊或电话随访，平均随访时间13.2个月。31例患者均按医嘱服药，依从性良好。24例患者完成了术后冠状动脉造影复查，仅对照组有1例患者出现支架内再狭窄再次行PCI，其余30例患者未发生支架内血栓或急性心肌梗死。两组手术成功率和随访期间MACEs发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

本研究结果显示支架置入前两组病变血管MLD、RVD及最小CSA差异均无统计学意义(P>0.05)，支架置入后CB组最小支架面积及即刻管腔获得面积均明显高于对照组(P<0.05)，提示在旋磨的基础上，联合CB处理重度钙化狭窄病变，能有更好的支架膨胀和管腔获得。支架膨胀不良与支架血栓及远期支架再狭窄密切相关[8-9]，SONODA等[10]预测药物支架后支架内再狭窄的最小支架面积临界值为5.5 mm2，本研究发现CB组支架置入后最小支架面积显著优于对照组，提示旋磨联合CB处理重度钙化病变远期支架内再狭窄及支架血栓的发生率可能更低。PALMER等[11]报道了1例重度钙化病变旋磨后使用CB对钙化环进一步切割取得了良好的即刻管腔获得。FURUICHI等[12]回顾性研究了25例重度钙化病变患者，结果显示旋磨联合CB组置入支架后最小支架直径和最小支架面积均优于普通球囊组，与本研究结果一致。遗憾的是，上述两项研究均未随访患者的远期疗效及预后，且研究方案也仅限于个案报道或回顾性研究。本研究在IVUS指导下评估了冠状动脉重度钙化病变旋磨联合CB处理的疗效，并对其手术安全性及远期MACEs发生情况进行了随访。

冠状动脉内膜面重度钙化常常导致球囊和支架无法通过病变或不能充分扩张，手术成功率低、支架内血栓和远期再狭窄发生率高。旋磨可显著降低内膜撕裂、支架脱载发生率，改善支架的通过性和膨胀度，降低支架内血栓和远期再狭窄发生。然而，对于较厚的浅表钙化环，尤其是RVD较大者，旋磨常有一定的限制。由于选择的旋磨头尺寸与血管内径比不能超过0.8，因此对于较厚的浅表钙化环和(或)较大的血管，旋磨虽然能对其表面的钙化结节进行打磨，改善支架对病变的通过性，但不能彻底磨断钙化环，难以获得理想的支架贴壁和膨胀度。

CB表面有3～4组锋利的刀片，在球囊扩张过程中能纵行切开浅表的钙化环，同时也能切割管壁的纤维斑块使其断裂松解。对于轻中度钙化或斑块负荷较重的病变，CB预扩张能改善支架置入后的即刻管腔获得，减少远期再狭窄的发生[13-14]。由于不像普通球囊那样钝性撕裂，CB还能减少血管夹层及夹层扩大致壁内血肿的发生。本研究也显示旋磨后两组分别行CB或普通球囊扩张后对照组冠状动脉夹层发生率高于CB组 (P<0.05)。但CB与普通球囊相比具有更大的外径和僵硬度，对钙化病变的通过性差，并且对较厚的、钙化弧度大的钙化环切割效果不满意。RA恰恰能弥补CB的不足，由于CB直径选择范围广并且有特殊的纵行切割作用，对病变血管RVD较大或钙化环较厚而旋磨不充分的患者，联合应用CB或许能取得更好的效果。

旋磨和CB共同的严重并发症是冠状动脉穿孔，其发生率与旋磨头和CB的尺寸选择密切相关。IVUS在PCI过程中可以指导旋磨头、CB、支架及后扩张球囊的选择，能显著减少血管穿孔等并发症，并能评估支架的贴壁和膨胀情况。VAQUERIZO等[15]报道145例患者的164处病变使用旋磨和(或)CB治疗钙化病变，进行了(15±11)个月的随访，最终靶病变血管重建仅仅3.4%、支架血栓仅2.1%，显示旋磨和(或)CB均具有良好的安全性。本研究两组患者均在IVUS指导下完成旋磨并成功置入支架，未发生冠状动脉穿孔、支架脱载、急性心肌梗死和死亡等严重并发症。随访期间，两组患者MACEs发生无显著差异，与VAQUERIZO等[15]研究结果比较，本研究MACEs发生率更低，可能与样本量偏小有关。

本研究结果表明，对重度钙化病变实施旋磨联合CB成形术，可以显著增加支架置入后的最小管腔面积和即刻管腔获得面积。最小管腔面积是远期支架内再狭窄的独立预测因素，但本研究中两组患者术后随访时MACEs发生率并无显著差异，可能与样本量有限和随访时间不够长有关。由于重度钙化病变行PCI治疗的样本量有限，因此远期效果及安全性尚待大规模多中心研究及长时间的随访进一步证实。