李非洲

(湖北中医药大学中医临床学院，武汉，430061)

《素问·宣明五气》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏”。神、魂、意、魄、志分别藏于心、肝、脾、肺、肾。五脏受损则五神亦受影响，神机失用，进而影响睡眠，故笔者认为五脏皆可令人失眠。

1 五脏失和则寐不安

1.1 心神不安，神明失主 《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。神明是人体意识活动的概括。神明出于心是指心可主宰人体精神意识思维及活动。若心为风、火、痰、瘀等邪所扰，则心不藏神，精神意识思维活动失常，进而影响睡眠。故《景岳全书·不寐》有云：“心为事扰，则神动，神动则不静，是以不寐也”。亦或心神不得濡养，则心虚神不得藏而不寐。

1.2 肝失疏泄，神魂难安 叶霖言：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐”。一方面，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。血是人体精神情志活动的物质基础，肝血不足，则魂不能安舍于肝；另一方面，“其性随，其用曲直”，肝主情志，性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄失职，则情志不畅，气机失和，神魂难安，寤寐无常。此与现代医学强调心理因素对睡眠的影响相一致。故《血证论·卧寐》有云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”。

1.3 脾运无能，意失所养 脾主运化，为后天之本，气血生化之源，藏营，舍意。脾运的强弱决定脾藏意的功能可否正常发挥[3]。若气、血、阴、阳虚损或寒、湿、痰、热等邪入侵，使脾气受损，一方面，运化水谷失职，气血生化乏源，脾意失养；另一方面，运化水湿失常，酿生痰饮，积而生热，痰热扰神，致邪扰脾意。虚实二端皆使意不归舍于脾，发为不寐。再者，思虑太过也会导致脾不藏意，故尔《诊脉三十二辨》曰:“思虑则意舍不宁”。

1.4 肺气失宣，肺魄不宁 根据“营卫学说”，白昼卫气行于阳则寤,夜晚卫气行于阴则寐。《灵枢·邪客》曰:“夫邪气之客人也,或令人目不瞑,不卧”。《素问·病能论》曰:“肺气盛则脉大,脉大则不得偃卧”。若外邪侵袭机体，肺卫奋起抗邪于外,夜间不得入于阴，魄亦无所归，故不得卧。

1.5 肾藏失节，神志不充 肾主蛰，封藏之本，藏精，舍志。志藏于肾而得精之助，故能安眠。若年老体衰、房劳过度、久病等导致肾中真元亏虚，影响肾藏志的功能，不寐由之而起。再者《医法圆通》谓:“不卧一证……有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧”。肾水与心火本互相制约，倘若肾水亏虚无以上济心火或心火扰动不能下温肾阳，则心肾不交而致失眠。

2 五脏辨治失眠

五神游离于五脏皆会导致失眠，但是不同脏腑受损，因其各自生理特性相异，临床辨证又需加以鉴别。如张星平等[4]认为失眠主症以迟寐、不寐为主者责之于心；以易寤、频寤为主者责之于肺；以多梦、梦呓、甚则梦魇、梦游为主者责之于肝；以思虑纷纭而致迟寐或不寐为主者责之于脾；以夜寐早寤为主者责之于肾。

2.1 不寐责于心者 心不藏神之不寐，其临床特点多表现为心悸、健忘、难以入睡、甚则彻夜不眠等。与心神相关的常见临床证型有心火亢盛、心阴不足、痰热扰心等，不寐治心常用清心泻火、养心安神、清热涤痰等法，可选用栀子豉汤、天王补心丹、黄连温胆汤等。

2.2 不寐责于肝者 肝不藏魂之不寐,其临床特点多表现为头晕、情志失调、多梦易惊、梦呓、梦魇、梦游等。与肝魂相关的常见不寐证型包括肝血亏虚、肝气郁滞、肝火扰心、肝阳上亢等。不寐治肝常用补益肝血、疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳等法,可予以酸枣仁汤、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等，目的在于调和气血,使肝之气血和畅,魂有所归,神乃潜藏,不寐乃愈。

2.3 不寐责于脾者 “心有所忆谓之意”“思伤脾”。脾不藏意之不寐，其临床特点可表现为失眠、记忆力减退、思虑太过、体倦乏力、食少纳呆等。与脾意有关的常见证型有脾胃虚弱、饮食积滞、痰湿中阻等。不寐治脾常用补益脾胃、消食化滞、化湿和中等法，可予以半夏秫米汤、保和丸等，目的在于调和中焦，恢复脾的运化功能，使脾意归舍，睡眠自安。

2.4 不寐责于肺者 《灵枢·淫邪发梦》曰:“魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦”。肺不藏魄之不寐，其临床特点多表现为喘咳气逆、眠浅易醒、频寤等。与肺魄相关的不寐贵在宣降肺气、清肺化痰、安魂定魄，多选用小青龙汤、百合固金汤、二陈汤等加减化裁。目的在于使肺宣降有司，魄有所藏，神有所定。

2.5 不寐责于肾者 肾乃一身阴阳之本,寓真阴真阳,肾脏阴、阳、精、气的虚损,均可引起肾志失其充养，致使肾不藏志而不寐,其临床特点多表现为夜寐早醒。肾阴虚者多伴有潮热汗出、耳鸣、头晕、便秘等。可予以知柏地黄汤，治以滋肾阴、清虚火、宁肾志。肾阳虚者多伴有腰膝酸软、精神不振、夜尿频多、四肢畏寒等。可予以金匮肾气丸治以温肾定志安神。心肾不交者多伴有心悸不安、头晕耳鸣、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软等。可选用交泰丸、黄连阿胶汤等，治以交通心肾。

3 总结

当然，临证所见失眠多错综复杂，不可单纯归于某一脏而论。五脏相互为用，密切联系，方可保障寤寐的有序进行。且《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心乃君主之官，五脏六腑之大主，在人体脏器中起主导地位，五脏为病最终皆会影响心神而致不寐。同时，《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂”。说明肝藏魂的功能是受心藏神的功能支配和影响的。心为事扰或心失所养，则心神动摇，肝不藏魂，神魂难安而不寐。肝主疏泄，主藏血，心主血，肝木与心火，母子相生，且心主神，肝藏魂，心肝血气充盛，则心神得养，肝魂得藏，寤寐自安。所以在治疗失眠时不可忽视对心神、肝魂的调护。综上所述，笔者认为：辨治失眠当以五脏为纲，且首辨心肝。

《难经》曰：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”。白昼五神营运于外，则人寤而动；夜晚五神归位其舍，内藏于五脏，则人寐而寝。五脏皆可令人不寐，此理既明。然《内经》亦言：“胃不和则卧不安”。不禁深思：六腑亦可令人不寐否？望共探医理。