刘艳骄

(1 中国中医科学院广安门医院心理睡眠科，北京，100053； 2 中国中医科学院广安门医院南区睡眠中心，北京，102618)

慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病的范围很广，慢性病会导致身体的慢性损害，一旦机体免疫系统出现问题，慢性疾病就会演变成急性疾病。千里之堤，溃于蚁穴。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。常见的慢性病主要指以心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神疾病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。本文主要简述一下有关高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病对睡眠的影响。

1 高血压与睡眠呼吸暂停综合征

在现实生活中，我们经常会见到这样一些人，乘坐公共汽车没有几分钟就酣睡起来，也有的人在跟别人说话时就突然犯困了，一到夜间就控制不住困倦，而睡醒起来却头晕脑胀，其实这些人可能正在罹患一种睡眠疾病——睡眠呼吸暂停综合征。

睡眠呼吸暂停综合征是在睡眠中发生的呼吸暂停，在每晚7 h的睡眠中，鼻腔或口腔气流超过10 s，暂停反复发作30次以上，或睡眠指数(即每小时睡眠呼吸暂停的次数)超过5次以上。暂停在快波睡眠或慢波睡眠中均可发生。正常人也可以出现中枢性的睡眠呼吸暂停，但每晚7 h睡眠呼吸暂停少于10次，一般只出现在慢波睡眠，多数人有肥胖和打鼾的历史。引起睡眠呼吸暂停综合征的原因主要有：1)中枢性因素：可见于延髓炎、脊髓灰质炎、脑干阻塞、脑干肿瘤、颈脊髓前侧柱切断术、脊髓手术、原发性肺泡通气不良等。2)阻塞性因素：可见于极度肥胖、扁桃体肥大、扁桃体淋巴瘤、肢端肥大症、黏液性水肿、颞下颌关节疾病、甲状腺肿大、肌强直性营养不良症、直立性低血压等。睡眠呼吸暂停综合征主要有3种类型：1)中枢型：睡眠时呼吸驱动停止，肋间肌和膈肌肌电图呈直线，食管压波动和腹压的活动消失；2)阻塞型：呼吸驱动存在，且在呼吸暂停期间进行性增强，但是由于上呼吸道阻塞，口鼻处常无气流通过；3)混合型：兼有上述两型的情况。在入睡时先有中枢型呼吸暂停，不久呼吸驱动恢复，因上呼吸道阻塞，故使气流通过受阻。

但是，至今仍有很多人对打鼾与睡眠呼吸暂停综合征不以为然，贻误治疗。睡眠呼吸暂停与多种疾病有关，最常见的是心血管疾病，如高血压。门诊常见高血压伴有睡眠障碍的患者，患者长期血压高，长期失眠，尽管每天应用降压药物，血压仍然控制不够理想。伴随夜间难以入睡，白天经常瞌睡，夜间血压升高，晨起血压更高。睡眠呼吸暂停患者的高血压与原发性高血压并不完全一致。睡眠呼吸暂停患者的高血压，往往是早晨血压升高，而这种血压高会随着白昼的清醒，血压有所缓解。另一方面，很多降压药物，可以导致失眠、嗜睡、多梦等睡眠障碍。医生可能忽略了高血压的睡眠因素，患者常常忽略了降压药物对睡眠的影响，对睡眠呼吸暂停的患者滥用安眠药物，最后血压持续不降，安眠药物持续不停。这种情况需要引起临床医师和患者的重视，注意睡眠对高血压的影响。如果失眠的患者伴有高血压，我们都要考虑睡眠问题。长期服用降压药物的患者，要注意自己的睡眠障碍是否与应用高血压药物有关。

睡眠呼吸暂停综合征是一种全身性内分泌呼吸代谢性疾病。因此，治疗应当是综合性的。当前，有关睡眠呼吸暂停综合征的治疗涉及很多临床医学专科，针对不同的病因，不同的科室有不同的治疗方法。耳鼻咽喉科主要是针对因腺样体肿大、鼻息肉、咽后壁下坠等局部阻塞引起的睡眠呼吸暂停综合征，手术治疗、激光治疗的短期效果明显，可以较为快速地解决问题；呼吸科主要是根据夜间憋醒的情况采用无创呼吸机治疗，需要事先进行呼吸压力滴定，然后选择适当的压力，待夜间出现憋气时，呼吸机自行工作，很快可以缓解夜间的憋醒，从而改善通气，短期疗效明显，长期疗效不理想；神经内科主要是针对引起睡眠呼吸暂停综合征的神经疾病原因，有针对性地治疗神经病变；内分泌科主要是针对内分泌代谢紊乱，采用降血脂、抗脂肪肝治疗，改善内分泌的代谢紊乱；中医内科主要是针对体内的代谢紊乱，进行降血脂、治疗脂肪肝、减肥治疗、改善通气、增加白昼的兴奋性等。中医治疗本病，多从痰病、鼾眠论治，以化痰通气，活血化瘀为主，兼以中药减肥治疗。

2 睡眠与慢性阻塞性肺疾病

呼吸系统疾病是影响人类夜间睡眠的原因之一,很多不能夜间平卧的多是患有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，而且大多数COPD的患者都是因为夜间的气温低而使病情加重，甚至死亡。夜间哮喘发作的人也会导致睡眠障碍，这时患者常不能平躺。慢性阻塞性肺疾病常常是由慢性支气管炎反复发作而引起的，时间可以拖延10～20年，常伴有咳嗽、咳痰、哮喘、胸闷、气短等症状，胸部的体征如两肺出现湿啰音、哮鸣音、心脏功能损害，甚至出现充血性心力衰竭。在严重发作期患者往往不能平卧，只有半卧位才能缓解。对于这类患者往往不能使用安眠药物，以免抑制呼吸，可以通过改善通气缓解病情，或者在治疗慢性阻塞性肺疾病的处方中加入中药安眠药物，改善患者住院环境，不宜摆放花草，避免加重夜间的哮喘发生。

3 睡眠与脑血管疾病

很多长期患有高血压病的人，会因各种刺激而导致血压升高，特别是受到精神刺激后最容易在夜间出现脑血管意外(脑中风)。而各种睡眠障碍又是诱发脑血管疾病的重要因素。脑中风是脑血管疾病的一种。包括缺血性脑中风和出血性脑中风。主要有脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等，临床表现各不相同。脑血栓形成常在安静状态下发生，大多数无明显的头痛和呕吐，发作比较缓慢，多呈现进行性发展，多数与脑动脉硬化有关。一般发作1～2 d意识清楚，或轻度障碍，有颈内动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体征。腰穿刺脑脊液中一般不含有血液。缺血性脑中风中还有脑栓塞、腔隙性脑梗死。由于中风的部位不同，有的人可以出现失眠，有的人可以出现嗜睡，或者昼夜颠倒现象，改善这些睡眠障碍最重要的是治疗原发疾病和有针对性的对症治疗。另一类脑血管疾病是脑出血和蛛网膜下腔出血。前者多有高血压病史，严重的脑出血患者在危重期多有明显的鼾声，经过积极治疗这种鼾声可以减轻，如果鼾声加重常意味着即将出现危及生命的征兆。而后者多见于年轻人，有脑血管畸形的证据，常在剧烈运动后出现。

安眠药物可以缩小脑部病变的范围，但安眠药物的依赖性又会加重认知功能的障碍，而解决问题的方法是有计划地使用药物，科学地减量安眠药物。除此之外，睡眠呼吸暂停也是引发脑血管疾病的重要原因，睡眠呼吸暂停综合征患者的晨起高血压，往往是脑血管疾病晨起发病的重要诱因。脑中风后很多患者会出现焦虑、抑郁、恐惧、血压不稳等情况，这些因素进一步加重脑中风康复的难度。所以，通过建立良好的睡眠习惯，夜间进食时减少饮酒，少食油腻食品，侧身睡眠等，对预防夜间脑中风非常重要。脑中风后的患者出现睡眠障碍，建议做睡眠监测，以了解睡眠对脑中风预后的影响。

4 睡眠与糖尿病

糖尿病是一种内分泌代谢性疾病。根据1977年的分类，将糖尿病分为1型和2型，2型糖尿病又分为肥胖型和非肥胖型。临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特点。但是，有些糖尿病患者并没有典型的症状，而以乏力、四肢末梢间断性疼痛、麻木、视物模糊、不明原因的体质量减轻、睡眠障碍(失眠、嗜睡、原发性打鼾、睡眠呼吸暂停综合征等)、精神症状(如焦虑、烦躁、心神不宁等)、口腔病变(口干、咽干、口渴、口内积热感)、牙龈病变(齿龈炎、牙龈肿痛、牙齿疼痛、牙齿松动等)、皮肤症状(皮肤瘙痒、皮肤干燥、出汗、皮肤感染性疾病)、感觉异常(对温度、痛觉、触觉等敏感或者反应迟钝)、排尿排便异常(多尿、便秘等)、性功能低下(阳痿、性功能减退、闭经)、以及糖尿病并发的血管病变等。糖尿病的发病，除了遗传、肥胖、多糖饮食有关外，还与应激有关。临床已经发现因为过度悲伤及精神因素而诱发糖尿病，这类患者容易出现焦虑、失眠、兴奋、心神不宁等症状。

绝大多数早期的糖尿病患者并没有严重的睡眠障碍，而且糖尿病轻症患者在睡眠时间和睡眠质量方便与一般人并没有明显的区别。也有一部分糖尿病患者会出现轻度的睡眠障碍，其常见的睡眠障碍主要是失眠。糖尿病患者可因皮肤瘙痒而产生失眠，可因血糖不稳定而发生失眠，亦可因曾经发生过糖尿病酮症酸中毒而产生焦虑性失眠。老年糖尿病患者可因生理性衰老而出现白昼的磕睡，夜间入睡困难，较容易出现糖尿病的“黎明”现象。随着血糖水平的提高、糖耐量异常，以及糖尿病并发症的出现，糖尿病患者的睡眠障碍症状会明显增多，经过治疗糖尿病，睡眠障碍会逐渐好转。有些糖尿病患者的睡眠障碍与遗传、年龄因素有关，并非是糖尿病本身所引起。这些患者的睡眠障碍是因其他方面的原因所引起，如高龄、妊娠、紧张等。

糖尿病患者还会因过度饮茶而出现失眠、多梦现象。血糖突然降低时，患者常有恶梦现象。糖尿病患者出现“黎明”现象时，常有恶梦现象，并且往往发生在睡眠结构的第5期、觉醒之前，多与低血糖变成高血糖有关。糖尿病酮症酸中毒的早期，可以出现焦虑、兴奋、失眠。严重时出现嗜睡、昏睡，不及时治疗可以导致死亡，这是的睡眠障碍可以作为判断预后的一个重要参考指标。糖尿病高渗性昏迷，起病时往往呈现糖尿病症状加重，但是由于胃肠疾病或者高热等引起厌食、吐泻而失水逐渐加重，1～2日后患者表情迟钝、进行性嗜睡，经过1～2周以后，由于高级神经受高血糖、高血渗、酸中毒等抑制而逐渐进入昏迷状态。此外，糖尿病乳酸性酸中毒，也会出现嗜睡现象。糖尿病合并脑血管疾病时，一旦患者血压升高，肢体瘫痪，并出现打鼾现象，经常提示有颅内出血现象。糖尿病合并肾脏损害，患者出现夜间尿潴留，患者往往在夜间睡眠中出现奔跑征象的梦。糖尿病合并胃病时，有时会出现胃轻瘫现象，患者常表现腹胀、纳呆，夜间因为胃部不适而出现失眠，或者梦见人吃草的现象。有些糖尿病患者出现心动过速时，其发生在夜间除了与睡眠节律有关外，还与血糖水平有关。如果血糖水平正常，那么这种心律失常就是与睡眠相关的窦性心律失常，而改善睡眠可以防止夜间心动过速的发生。糖尿病患者出现心肌梗死、心源性猝死前，常有恐惧心理、焦虑、失眠现象。糖尿病合并高血压时，在应用抗高血压药物以后，由于血压升高，出现头痛可以导致患者出现失眠、嗜睡等睡眠障碍。糖尿病合并神经病变时，患者肢体麻木。神经性疼痛是干扰患者睡眠的主要原因，而且如果不考虑糖尿病，单纯治疗睡眠障碍一般效果很差。

一般情况下，随着年龄的增加，人们的睡眠时间会逐渐减少，长睡眠型的人可以变成短睡眠型的人，并且白昼睡眠会明显增加，夜间睡眠时间减少。糖尿病肥胖型患者，白昼的磕睡现象会更加明显，并出现打鼾现象。2型糖尿病肥胖型的患者可能出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，患者出现白天磕睡，夜间打鼾，睡眠中呼吸憋醒，每次憋醒时间超过10 s，每昼夜发生30次以上，睡眠呼吸指数>5，老年人>7。同时伴有脂肪肝和高脂血症。

治疗糖尿病的药物与睡眠障碍也有关系，口服降糖药物主要有：磺脲类和双胍类。其中常见的磺脲类药物有甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、乙酰环己脲、甲磺吡脲(商品名达美康)。其中氯磺丙脲于每日剂量超过0.5 g时有较多的不良反应，尤其是在1 g以上时，就可以出现嗜睡、眩晕、厌食、恶心、呕吐、共济失调、皮疹、白细胞减少等。优降糖在出现视力模糊的同时，还有个别患者会出现嗜睡现象。Glipizade的不良反应有眩晕、无力、嗜睡等。双胍类降糖药物一般很少出现睡眠障碍。中药降糖药物如果含有促进睡眠作用的中药，同样也会出现磕睡现象。长期应用胰岛素，个别患者会出现肌肉萎缩现象，伴随肌肉萎缩的疼痛也会干扰睡眠。长期使用降糖药物而效果又不理想时，也容易产生失眠现象。皮肤干燥、口腔溃疡等因素也影响糖尿病患者的睡眠。肢体麻木常使人彻夜不眠。

糖尿病患者睡眠障碍的防治可以采取以下措施：对于糖尿病患者所出现的睡眠障碍，要注意查找原因。皮肤瘙痒时，要查血糖并涂皮肤润滑剂，使用婴儿肥皂，避免使用碱性肥皂。肢体麻木可以应用血管扩张剂和中药。出现打鼾、睡眠呼吸暂停时，应当进行多导睡眠图检查，区分OSAS的严重程度，选择不同的治疗方法如持续正压通气、射频治疗、中药治疗等。由于失眠有入睡困难型、早醒型、睡眠时间不足型，应当分别采用中医辨证论治的方法和辨病论治的方法进行治疗。如糖尿病患者出现多梦，从中医学的角度来看，属于瘀血的病机，可以采用活血化瘀的方法，方以血府逐瘀汤治疗。调解糖尿病患者的情绪，可以有效地控制血糖水平，经常出现焦虑、失眠时，我们应当治疗患者的情绪障碍，而不是急于加大治疗糖尿病的药物。长期应用胰岛素出现睡眠障碍，早期可以应用中药治疗。糖尿病患者合并睡眠呼吸暂停综合征的患者，多属于2型糖尿病肥胖型，常具有中医痰湿体质的基本特征，如面色油光、舌苔厚腻、舌体肥大、血脂偏高、体型偏胖等特点，对于这类患者通常采用利湿化痰的中药，不仅可以改善糖尿病患者的睡眠障碍，还可以改善糖尿病的症状，对2型糖尿病的治疗是非常有利的。

5 慢性疾病的药物依赖