宜娟娟 赫东林 曹玉举 高书图

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科难治病之一，临床以髋部疼痛、活动受限，跛行等表现为主。主要病理表现为坏死骨吸收、塌陷，甚至发展为骨关节炎[1]。对于IIIa期及以下的股骨头坏死患者，目前临床上的共识仍是推荐保髋治疗[2,3]。如何在保髋治疗中减轻患者痛苦，改善髋部活动度，延缓股骨头置换甚至避免股骨头置换，增强患者治疗信心成了至关重要的问题。笔者采用推拿腹肌治疗早中期股骨头坏死，极大缓解了患者髋部疼痛，改善了髋部活动度，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015 年10月1 日—2017 年1月1 日在郑州中医骨伤病医院骨关节科住院治疗的肝肾亏虚型IIIa期及以下的ONFH患者共96 例。其中，用随机数字表法将96例患者分为观察组(温针、骨科冲击波、中成药+推拿腹肌组)、对照组(温针、骨科冲击波、中成药+传统推拿组)各48例。观察组男32 例，女16 例；年龄为24～59 岁，平均年龄(41.73±1.47)岁；股骨头坏死国际骨循环学会分期(ARCO)Ⅰ期2例，ARCOⅡ期28 例，ARCO Ⅲa 期18例；病程最短3 个月，最长2年，平均(0.9±0.3)年。对照组男31 例，女17 例；年龄23～60 岁，平均(42.52±1.54)岁；ARCOⅠ期1 例，ARCOⅡ期31例，ARCOⅢa 期16 例；病程最短4个月，最长3 年，平均(1.1±0.2)年；2组患者无论单、双侧坏死，均按照最重的一侧分期、对照、观察疗效。均签署知情同意书。一般资料经统计学处理，无统计学差异(P>0.05)。具体见表1、表2。

表1 2组患者性别比较 (例，%)

注：2组患者年龄分布，经卡方检验χ2=0.046，P=0.830>0.05，表示2组差异无统计学意义

表2 2组患者年龄比较 (例，

注：2组患者年龄经统计分析呈正态分布，经过成组t检验，t=0.371,P=0.711,2组年龄分布无差异

1.2标准

1.2.1诊断标准中医诊断参照国家中医药管理局制定的相关诊断标准。西医诊断参照中华医学会骨科分会制定的股骨头坏死西医诊断标准[4]。疾病分期参照标准采用国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)所指定的国际分期标准(ARCO分期)[5，6]属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；根据《中医病证诊断疗效标准》进行证候量化分级[7]。

1.2.2纳入标准1)符合诊断标准；2)年龄23～60岁；3)ARCO分期在Ⅲ a及Ⅲa以下；4)能够自主描述病情的患者；5)住院患者。

1.2.3排除标准1)合并严重骨质疏松、严重高血压及严重心脑血管疾患的患者、肿瘤等或精神病患者；2)妊娠期或哺乳期妇女；3)有出血倾向的血液病患者；4)局部有皮肤破损或皮肤病的患者；5)患者依从性差或拒绝参与本研究的患者；6)正在参加其它临床实验者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组本组采用传统推拿手法治疗股骨头坏死，具体操作方法：1)以拿法施于大腿内侧(缝匠肌)、股四头肌约2 min。2)以法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3 min。3)点、按或压法施于环跳穴、阿是穴，每穴点按压约40 s。(体位：患者俯卧，下肢伸直放松，移去垫枕。)4)髋关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿拔伸持续2 s，力量以有髋关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30 s(如有助手，可由助手固定上身，再行上述操作)。5)被动屈伸，收展髋关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次；被动屈伸髋关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次。每日1 次，每次30 min，7 d 为一个疗程，疗程间休息1 d，连续治疗2个疗程。

1.3.2观察组采用推拿腹肌治疗为重点，具体操作方法：1)要求患者平卧屈膝屈髋，术者立于患者右侧(以右髋关节为例)；2)施术者以掌揉法放松腹部肌肉5 min；3)施术者以食指、中指指腹触摸腹部白线周围及腹外斜肌、腹内斜肌，触摸到一条索硬结(扳机点或称激痛点)后以双手拇指指腹行指刀松解条索处各2～3 min(即放松前外侧腹肌)；4)触摸患者腹部肌肉，手下感觉粘连者(触之皮革感)，使用捏脊手法将腹部浅筋膜放松3 min；5)拇指点揉法再次松解第二步骤的条索处各1 min；6)法放松腹部肌肉5 min，结束手法。每日1 次，每次30 min，7 d 为一个疗程，疗程间休息1 d，连续治疗2个疗程。

1.3.3基础治疗1)坚持双拐助动。采用腋下拄双拐(铝合金材料)行走，使用拐杖走路的走法可选择四点交互走法：右拐→左脚→左拐→右脚，此法速度很慢。由于是单脚开步，随时都保持三点着地，所以它是一种很安全的走法。2)牵引疗法。依据患者年龄及胖瘦选用不同型号下肢牵引，行患肢皮牵引，先用棉质毛巾包裹于患肢，毛巾的宽度以包裹后能露出下肢牵引套两头为宜，使双下肢保持中立位牵引，每日牵引3～4次，每次30～60 min,牵引重量为体质量的10%左右。3)功能锻炼。取仰卧位，2组患者治疗后均行床上功能锻炼：吸气鼓肚子式腹式呼吸锻炼腹肌、髋部前屈后伸、外展内收、内外旋转，锻炼强度以被锻炼肌肉酸困发热舒适，患者周身微微汗出为度，每次10～15 min,每日3～4次，锻炼宜循序渐进，不疲劳为度。4)中医辨证施治。选用院内制剂口服；肝肾亏虚型选用补骨丸(杜仲、制乳香、三七、鹿茸、鸡血藤、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补、威灵仙、降香)、骨坏死康复丸(鹿茸、当归、五加皮、冬虫夏草、肉苁蓉、熟地黄、山萸肉、枸杞子、黄芪、何首乌、巴戟天)口服。5)温针：局部取穴：髀关、伏兔、承扶、殷门、环跳、阴廉、风市、阿是穴。远部取穴：血海、昆仑、三阴交、足三里、太溪。针刺手法施用补法。后用灸箱艾灸髋部并留针半小时。6)体外冲击波治疗。用专用体外冲击波骨科治疗仪(深圳惠康医疗器械有限公司，HW.ESWO-AJII型)进行体外冲击波治疗。患者侧卧位，取患髋股骨大转子上缘1～2寸处即股骨头中心点及附近骨质，放大电压最大为2～8 kPa，脉冲数为1 s/次。治疗中，依据患者坏死部位软组织丰厚程度调整皮电压，住院期间每2 d/次。7)对症处理可能出现的并发症；并予健康教育指导，必要时予心理疏导。

1.3.4治疗分组1)观察组(基础治疗+推拿腹肌组)：给予基础治疗+推拿腹肌手法治疗；2)对照组(基础治疗组+传统推拿组)：给予基础治疗+传统推拿手法治疗。2组患者疗程均为7 d为一个疗程，疗程间休息1 d，连续治疗2个疗程。并于治疗后9个月、18个月再次按上述方法治疗2个疗程。治疗前后分别记录髋部VAS评分、Harris评分、基于X线的股骨头坏死保髋疗效评价方法研究。

1.4观察指标、质量控制与统计学方法

1.4.1观察指标采用治疗总有效率(参考国家中医药管理局指定的证候疗效评定标准来判定本次治疗的疗效[8])、髋部视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)[9]、Harris 髋关节评分法[10]、基于X线的股骨头坏死保髋疗效评价方法研究[11]，对患者治疗前与治疗后9月、18月分别评定。

1.4.2质量控制1)严格控制入选标准并签订知情同意书，严格按照试验方案进行治疗;2)严格按照试验方案随机分组方法对患者分组；3)整个试验过程确保所用药品、设备及使用条件的一致性，以避免或降低试验结果所造成的误差；4)参与人员进行研究者进行培训，操作过程严格按照操作规程进行，并保持操作的一致性；5)认真执行知情同意，使受试者充分理解试验要求，配合试验， 对受试者讲清治疗方法和要求，按时治疗，提高受试者依从性。

1.5疗效判定标准1)总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。2)根据Harris评分标准，分数越高髋关节功能越好。3)VAS评分减低为疼痛减轻。4)基于X线的股骨头坏死保髋疗效评价方法评价结果由形态、面积、骨关节炎3 项指标积分相加，最高分为10 分，最低分为0 分，分值越高，病情越重; 反之，病情变轻。

2 结果

2.12组患者治疗前后疼痛评分比较疼痛测法按VAS评分法，2组均有不同程度的疼痛减轻。见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS髋关节疼痛评分比较 (例，

注：与对照组比较，治疗前1)P>0.05，差异无统计学意义。治疗后及治疗后9个月、18个月2)P<0.05，有统计学差异

2.22组患者治疗前后Harris临床疗效评价比较2组均有不同程度好转。见表2。

表2 2组患者治疗前后Harris临床疗效评价比较 (例，

注：与对照组比较，治疗前1)P>0.05，无统计学差异。治疗后及治疗后9个月、18个月2)P<0.05，有统计学差异

2.3基于X线的股骨头坏死保髋疗效评价评分比较2组均有不同程度的改善。见表3。

表3 2组患者治疗前后基于X线的股骨头坏死保髋疗效评价评分比较 (例，

注：与对照组比较，治疗前、治疗后1)P>0.05，无统计学差异。治疗后9个月、18个月2)P<0.05，有统计学差异

2.42组患者临床疗效比较治疗18个月之后观察组总的有效率为91.7%，高于对照组的87.5%(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较,1)P<0.05

3 讨论

ONFH病程长且致残率高，发病率有逐年升高的趋势，多累及中青年，极大的危害了患者的健康、影响了其生活质量，目前仍没有特效的办法治愈[12]。中医学认为股骨头坏死的主要致病原因是痰瘀，正虚是本，痰瘀是标[12]。现代医学认为激素和酒精的摄入是股骨头坏死最常见的两大病因。其发病机制主要有：骨内高压学说、二次碰撞学说、脂类代谢紊乱学说、血管内凝血学说等[13]。其采用钻孔减压、打压植骨、髋关节置换术等治疗，虽取得一定疗效，但风险相对较大，远期疗效仍欠佳[14]。

肌筋膜疼痛触发点技术在欧美国家临床康复和组织疼痛领域已得到广泛性应用。其发病机制至今尚未明朗,但Simons等提出的“整体学说”最为公认,如何准确找到并定位肌筋膜疼痛触发点是成功治疗疾病的关键。应用肌筋膜疼痛触发点理论技术,不仅有助于提高临床组织疼痛的康复率,而且有利于预防骨与关节损伤、肌痛、肌筋膜炎等疾病的发生与发展[15]。现在欧美国家认可的肌筋膜疼痛触发点的理论可以说与中医整体观念不谋而合。相关的《肌筋膜理论的探讨在肌筋膜激痛点形成机制的研究进展》[16]、《肌筋膜及扳机点》中均有理论探讨[17]。

本手法采用非手术方法治疗早中期ONFH，采用的理论基础主要来自中医整体观念与现代医学肌筋膜理论相结合、中医辨病与经络循行相结合，运用推拿腹肌手法可以整体调衡，缓解髋周神经压迫，改善髋关节周围软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。人是一个统一的整体，肌肉与肌肉、筋膜间相互联系，相互影响，骨骼的改变可以影响肌肉的平衡，神经的走形，而骨骼肌在运动系统中为动力器官，可进行收缩和舒张，牵引骨改变位置和角度。肌筋膜可以减少肌肉与肌肉之间的摩擦，保证每一块肌肉或肌群能够单独进行运动，还可供肌肉附着，扩大肌的附着面积[17]。此手法中触摸到的腹部条索可以理解为潜在的激痛点[18]。而潜伏性的激痛点会造成肌肉张力增加、限制被动牵拉[16]。肌筋膜上的激痛点可嵌压神经、血管和淋巴管从而引起各种临床症状[17]。腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌神经支配为髂腹下神经、髂腹股沟神经，腹部肌筋膜将腹直肌与腹部其他前外侧肌群联系在一起。当腹部肌筋膜和肌肉紧张时，髂腹下神经、髂腹股沟神经神经即遭接触性压迫，此时，放松腹部肌筋膜和腹部前外侧肌群即将神经接触性压迫减轻，加之放松腹前外侧群肌肉可以进一步改善髋周筋膜紧张状态，从而髋周减轻静脉血於阻，增加动脉血循环供给，股骨头血供增加，患者髋周尤其是腹股沟疼痛即可减轻，再针对性放松局部紧张肌肉和肌束，患者疼痛可显著减轻，髋部活动度得到明显改善。

另外，股骨头坏死可归属中医“骨蚀”“骨痿”范畴[12]，《素问·痿论》言：“治痿独取阳明”。中医认为与股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应有的再生能力。肝主筋藏血，与肾同源，两脏荣衰与共，若肝脏受累，藏血失司，不能正常调节血量，亦是造成缺血性股骨头坏死的重要因素。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾健胃和，则五谷腐熟，化气化血，以行营卫；若脾胃健运失司，气血生化无源，则筋骨肌肉皆失于濡养。循行于腹面自中间向两侧分布的次序依次是足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经。足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经在腹部循行分别距腹正中线0.5寸、2寸、4寸。本手法放松腹肌与阳明经、肾经、脾经在腹部走行不谋而合。

为保证疗效的持久性，要求患者配合锻炼腹肌，激活腹部肌肉，加强不负重下髋部功能与肌力锻炼，保持肌肉与肌筋膜、骨骼、神经的平衡。

此疗效观察表明在ONFH髋部疼痛和功能改善方面，治疗组治疗后疼痛及功能改善评分均高于对照组。从临床疗效上说，治疗组明显优于对照组；治疗过程中，2组均无不良反应。本研究表明，推拿腹肌治疗早中期股骨头坏死在髋关节疼痛、功能和临床疗效等方面均优于常规手法结合功能训练，且未见明显不良反应，安全可靠，经济负担轻，值得临床推广使用。