饶甲环，马煜盛，龙洁旎综述，郭志刚审校

0 引 言

动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一种严重威胁人类健康的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，是全球死亡的首位原因。2016 ESC血脂异常管理指南仍然坚持以总体心血管风险评估为血脂管理的依据，以降低ASCVD作为血脂管理的最终目标，强调胆固醇在ASVCD中的致病作用，坚持低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）为核心靶目标［1］。但是，当使用降脂药物严格控制LDL-C水平时，ASCVD的发生风险仍未能控制在理想水平。根据HDL假说，增强HDL的功能被认为是进一步消除心血管病“剩余风险”的研究方向［2］，胆固醇酯转移蛋白（cholesterol ester transfer protein，CETP）抑制剂便是其中的研究热点之一。

1 CETP的生物学特性及研究定位

CETP是一种疏水性血浆糖蛋白，易被氧化而失活。其基因结构存在于第16号染色体，由肝、小肠、肾上腺、脾、脂肪组织及巨噬细胞合成的476个氨基酸残基组成［3］。CETP的主要功能是介导胆固醇酯与三酰甘油在脂蛋白间的双相转运，既可将胆固醇酯从高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）转运至低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL），又能够将三酰甘油从VLDL转运至HDL［4］，因此，抑制CETP能够提高HDL-C，同时减少LDL-C及VLDL-C。而HDL-C的增加在胆固醇逆转运过程中发挥重要作用，直接参与胆固醇外流、胆固醇酯化和胆固醇清除三个过程，从而延缓甚至逆转脂质斑块的进程，起到抗动脉粥样硬化性心血管疾病的作用［5-6］。近年来，随着REVEAL研究得到预期的临床终点，CETP抑制剂再次引起人们的关注。本文以研究最多的四大CETP抑制剂为着眼点，回顾其研发历程，并简述其临床效应及相关的机制差异。

2CETP抑制剂

2.1 AnacetrapibAnacetrapib（MK-0859）是一种重组人胆固醇酯转移蛋白（recombinant human CETP，rhCETP）和突变CETP的抑制剂，具有有效性、选择性，可逆性的特点，能够提高HDL-C，降低LDL-C，同时不会引起醛固酮浓度和血压的升高。在2017年欧洲心脏病学会年会上，公布了关于Anacetrapib的3期临床研究的结果，使得CETP抑制剂重新获得了极大的关注。

吸取Torcetrapib失败的经验，研发人员比较了Anacetrapib与 Torcetrapib的升压效应［7］，结果表明Torcetrapib的升压不良反应与血浆醛固酮和皮质酮的水平升高相关。相比之下，Anacetrapib组的醛固酮水平和空白组无显著差异，从而奠定了Anacetrapib安全性基础。在另一项研究中，Anacetrapib诱导的HDL-C均显示出有效抑制巨噬细胞TLR-4介导的炎症反应的能力，增强ATP结合盒转运子A1（ATP binding cassette transporter A1，ABCA1）和ATP结合盒转运子G1（ATP-Binding Cassette Transporter G1，ABCG1）介导的胆固醇流出［8］，表明Anacetrapib诱导产生的HDL-C和天然的HDL-C一样具有抗炎和胆固醇调节特性，从而奠定了Anacetrapib有效性基础［9］。2008年一项1623名患者参与的临床试验（DEFINE trial），在平均随防18个月后，Anacetrapib组发现16例不良反应（2%），安慰剂组有21例（2.6%），有足够的证据表明Anacetrapib不会增加不良心血管事件的风险［10］。

基于以上研究，更大规模的3期临床试验（REVEAL Trial）最终宣告了Anacetrapib的成功［11］。该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验，共入组30449名冠心病患者，平均随访4.1年。入组患者经Atorvastatin治疗血脂达标后，将其分为Anacetrapib组（Anacetrapib+Atorvastatin）和对照组（Placebo+Atorvastatin），评价Anacetrapib治疗方案的疗效和安全性。研究结果显示，Anacetrapib组的主要终点事件较对照组明显减少［1640（10.8%）vs 1803（11.8%），95%CI 0.85～0.97，P=0.004）］，即该药物能够降低心血管疾病患者发生心血管事件的风险。

然而，临床研究并不能阐明Anacetrapib获益的机制。根据他汀类药物研究的证据［12］，Anacetrapib组较对照组更低的non-HDL将会降低10%的冠脉死亡率或心肌梗死率，这与REVEAL研究中观察到的数据（11%）基本符合，意味着Anacetrapib组中升高的HDL-C对终点事件的影响是微弱的。也就是说，Anacetrapib降低主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的机制仍然与LDL-C的严格控制有关，并且LDL-C的基线水平越高，LDL-C的绝对值下降越多，心血管的获益越大。由于获益甚微，疗效机理不明确，安全性方面也不具有说服力，目前Anacetrapib并未进行上市申请。

2.2 TorcetrapibTorcetrapib由辉瑞公司研发，是第一种率先进入临床试验的、旨在提高血浆HDLC、降低nonHDL-C的一种CETP抑制剂。前期动物实验研究显示，给免子饲入Torcetrapib能够使其血浆中HDL-C平均水平上升3倍，增加其胆固醇流出率，主动脉病变面积减少［12］；在健康人组别中应用Torcetrapib可观察到HDL-C水平的上升与服用的药物的剂量、频次呈正相关［13］。鉴于以上研究成果，辉瑞公司开展了一项大型的3期临床试验（ILLUMINATE Trial）［14］，该研究共招募 15067 名高心血管疾病风险的患者分为2组，经过近1年的随防发现，尽管血脂获益显著，但心血管事件风险和全因死亡率不降反升，该试验也由于其诸多不良反应于2006年12月提前终止。为探究ILLUMINATE试验的失败究竟是CETP抑制后的结果还是Torcetrapib本身分子药理学的毒性所致，研发人员在体外的进一步研究中用Torcetrapib处理H295R细胞，测得醛固酮浓度呈剂量依赖性升高，并且钙离子通道阻断剂能完全阻断Torcetrapib诱导的皮质激素释放；另一方面测得细胞内CYP11B2和CYP11B1基因表达的增加，而这2个基因是编码醛固酮合成酶的重要基因［15］。研究提示Torcetrapib临床研究的失败并非CETP抑制后的结果，而是药物本身的脱靶效应引起，这也保留了研发人员对CETP抑制剂前景的信心，为以后更合理药物分子设计和临床研究方案提供了借鉴意义。

2.3 DalcetrapibDalcetrapib（JTT-705，RO4607381）由罗氏公司研发，是一种rhCETP抑制剂，能够提高血浆中HDL-C水平。在2008年，一项名为dal-OUTCOMES的3期临床试验开展［16］，目的是评价目前的标准治疗方案加上Dalcetrapib对于发生急性冠脉综合征后罹患稳定型冠状动脉病患者的效果和安全性。该研究共入组15 871名近期出现急性冠脉综合征的患者，按1︰1比例分为实验组（Dalcetrapib+Statin）和安慰剂组（Placebo+Statin），中位随访时间为31个月。结果表明虽然Dalcetrapib可提高HDL-C水平，但不能降低MACE事件的再发率。文章分析Dalcetrapib未能降低心血管风险的可能原因：①HDLC水平与心血管风险之间无关联，当患者接受标准备治疗方案（包括他汀类药物，双重抗血小板治疗，β-受体阻滞剂，ACEI）时，HDL-C水平不再是风险的决定因素；②HDL-C在健康人群中是保护性的，但是其组成和功能在心血管疾病存在的情况下被改变，即使在治疗干预之后升高其水平也是非保护性的；③HDL-C水平的测量可能不能反映HDL-C的生理功能，Dalcetrapib是否影响HDL-C的功能仍然未知。

2015年，研究者通过基因分型方法进一步细化适用患者群体来提高药物的安全性，发现Dalcetrapib的效应和一个16号染色体上特定的基因腺苷酸环化酶9（ADCY9），尤其是一个特定的基因变异体（rs1967309）之间有非常紧密的联系。在rs1967309基因档案AA中，复合心血管端点减少了39%，野生型GG纯合子患者风险增加了27%，AG基因型的杂合子个体对该治疗未产生明显的反应［17］。这一研究发现令Dalcetrapib有了起死回生的希望，DalCor公司再次将罗氏公司的Dalcetrapib推上临床3期研究（dal-GenE Study），计划在全球范围内招募5000名患者，目的是评价在特定基因型患者中应用Dalcetrapib的安全性和有效性。该研究若能达到预期终点，有可能宣告动脉粥样硬化性心血管疾病的第一种精密药物治疗方法的产生，开启个体化心血管治疗的新时代［18］。

2.4 EvacetrapibEvacetrapib（LY2484595）由礼来公司研发，是一种有效的、选择性的CETP抑制剂，能够提高HDL-C水平，同时无增强醛固酮或血压的作用。将Evacetrapib推向3期临床试验的是一项名为ACCELERATE的研究［19］，开始于2012年10月，募集12 092名心血管病高危患者，评估应用该药的安全性和有效性。研究将入组者分为Evacetrapib组（Evacetrapib+Statin）或安慰剂（Placebo+Statin），主要终点是心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、冠脉血运重建或心绞痛住院复合事件。然而，2015年10月数据和安全监测委员会对数据进行了中期分析，发现血脂水平的改善并未减少不良事件，该研究于2015年10月12日提前终止。

ACCELERATE的研究结果在ACC 2016年会上公布，并总结：HDL-C水平与心血管事件风险之间的流行病学关联主要是在健康的人群中观察到的。与健康人群相比，具有冠状动脉疾病或急性冠状动脉综合征的患者的HDL-C的心血管保护作用可能减弱；另一方面，一些临床医师表示担心CETP途径的抑制可能产生功能障碍的HDL-C颗粒，尽管CETP遗传损失功能多态性的研究不支持这一假设。HDL-C脂质颗粒变化的特征以及Evacetrapib细胞胆固醇流出的增加表明，该药物产生的HDL-C应该是功能性的，但这种功能性概念尚未得到验证。此外，HDL-C颗粒具有被认为是血管保护的其他性质，CETP抑制后对这些性质的影响是也是未知的［20］。因此，研发人员开始意识到，在发展以HDL-C为目标的治疗方法时，应更多关注HDL的功能，而不是单纯的HDL-C水平。

3 不同CETP抑制剂临床效应差异解析

3.1 对MACE事件的影响目前为止，各项3期临床研究中只有Anacetrapib能够降低MACE事件的发生。REVEAL研究结果显示，Anacetrapib组的主要终点事件比对照组显著减少，该研究是CETP抑制剂临床试验首次获得预期的临床终点，能够降低心血管疾病患者发生心血管事件的风险。ILLUMINATE研究显示，Torcetrapib治疗下的心血管事件风险和全因死亡率不降反升（风险比分别为1.25和1.58），这可能与Torcetrapib的靶点外效应有关，如血压上升，电解质紊乱（钾低钠高）和醛固酮浓度上升等。同样，dal-OUTCOMES trials在主要终点事件方面（主要包括心肌梗死、不稳定型心绞痛住院治疗、急性心肌缺血、心脏骤停复苏和缺血性卒中），两组之间并无显著差异，表明Dalcetrapib对MACE事件的再发率无影响。而ACCELERATE研究则在中期分析中就被否决，在已经观察到的1363次主要复合终点事件中，Evacetrapib组共发生691例事件，安慰剂组为672例。

3.2 对血脂的影响作为CETP抑制剂，以上四种药物毫无疑问均可升高HDL-C，但其升高的效应却不尽相同。在他汀标准治疗方案的基础上，CETP抑制剂能够进一步改善血脂结构与水平。Anacetrapib使LDL-C下降约18%，HDL-C升高105%；Torcetrapib治疗下HDL-C平均升高72.1%，LDL-C下降24.9%；Dalcetrapib能够升高HDL-C 31%～40%，而对LDL-C水平无影响；Evacetrapib平均可降低31.1%LDL-C水平（与安慰剂组相比增加6.0%），升高133.2%HDL-C水平（安慰剂组增加1.6%）。

3.3 药物不良反应比较在升高血压方面，Anacetrapib有轻微的升压效应（+0.7 mmHg），与Dalcetrapib（+0.6 mmHg）和Evacetrapib（+1.2 mmHg）的作用相似，明显低于Torcetrapib引起的血压升高（+5.4 mmHg）；引起新发糖尿病方面，Anacetrapib较Torcetrapib和Evacetrapib低；在升高hs-CRP方面，Evacetrapib和Dalcetrapib都可以升高hs-CRP（幅度分别为8.6%和18%），而Torcetrapib和Anacetrapib无此方面的影响。

4 结语与展望

CETP抑制剂的研究是一个曲折的过程，国内外研究团体花费大量人力物力去攻克这个靶点，目前仍未有药物上市。Anacetrapib在三期临床试验中虽然能够进一步降低主要冠脉事件发生率，但由于获益甚微，疗效机理不明确，安全性方面也不具有说服力，Anacetrapib并未进行上市申请，使得CETP抑制剂的前景更是黯然。Dalcetrapib的dal-GenE临床研究还在进行中，若这一个体化的心血管治疗药物能够成功上市，其意义也是划时代的。总之，传统CETP抑制剂折戟沉沙之后，HDL假说也倍加争议，人们重新审视CETP抑制这一靶点，或许未来高精准、高区分、高技术的专科药物才是新药市场的主流趋势。而Dalcetrapib个体化治疗心血管病的研究，是在寻找CETP抑制剂治疗人群的一次全新尝试，不管成功与否，都将对未来精准药物研发提供一条全新的思路。