朱宏斌综述，王东旭审校

0 引 言

肝癌是世界第5大常见恶性肿瘤，是我国发病率第4、病死率位列第3的恶性肿瘤，发病率超过50/10万，全球每年新发肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者中近半数来自中国；而全球因HCC死亡的患者中，也有近半数来自中国。2014年中国肿瘤数据显示，肝癌新发病例36.5万例，肝癌病死病例约31.9万，防治形势极其严峻［1］。早期肝癌患者可接受外科手术治疗，非手术治疗手段包括局部消融治疗、经皮肝动脉化疗栓塞、放射治疗以及全身治疗等。对于全身化疗，奥沙利铂被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌患者，在无进展生存期、总生存期方面效果尚可［2］。目前的治疗理念中，分子靶向为主的系统治疗进入时间明显前移，并占具重要地位。2007年上市的多靶点酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼是2007—2016年间唯一获得批准的肝癌分子靶向药物。近10年间，该领域并未获得明显突破。直至近2年，瑞戈非尼、仑伐替尼、卡博替尼、雷莫芦单抗和免疫治疗药物等用于进展期肝癌中的研究陆续获得阳性结果，为肝癌系统治疗再次注入活力。一线药物索拉非尼和仑伐替尼能够明显改善进展期肝癌患者的生存期。二线药物中，瑞戈非尼可使索拉非尼耐受的患者获益。抗PD-1抗体纳武利尤单抗和帕博利珠单抗已被美国FDA批准作为二线用药，用于索拉非尼治疗失败的HCC患者。雷莫芦单抗和卡博替尼均可能成为二线治疗的药物。但我们同样需要在深入了解肿瘤多样性的基础上开发新药，建立新的治疗方案才能充分利用分子靶向策略使患者获益。现就该领域近年来的研究进展作一综述。

1 肝癌的分子生物学分型研究

肝癌的表型异质性和分子异质性极强，基于分子分型基础上的临床病理分子分型有利于实现肝癌个体化治疗。有研究将肝癌分为增殖型和非增殖型，2种亚型分别约占肝癌的50%［3-4］。增殖型肝癌以细胞增殖及生存相关的信号通路激活为主要特征，其中TP53失活、FGF19和CCND1扩增显著富集。增殖型肝癌又可分为Wnt-TGFβ型和祖细胞型，前者的主要特征为Wnt信号的非经典型激活，后者以EPCAM、AFP和IGF2过表达及DNA的高甲基化为主。增殖型肝癌与HBV相关，预后一般较差；而非增殖型肝癌主要与酒精及HCV相关，预后较好。另外，还有研究提出基于肿瘤免疫状态的新分子分型。该模型将肝癌分为免疫型、非免疫型和免疫中间型［5］。免疫型存在高免疫细胞浸润、IFNγ信号通路激活及PD-1/PD-L1表达，且又分为免疫激活和免疫耗竭2种，分别以获得性T细胞激活及免疫耗竭为特征，其中免疫耗竭型肿瘤表达多种TGFβ调节的基因，介导免疫抑制及T细胞衰竭；非免疫型肝癌的主要特征为CTNNB1突变及肿瘤微环境中的T细胞缺失。免疫分型与多组学的分子分型有重合之处，其中免疫衰竭型与增殖型中S1型大致重合，而非免疫型与CTNNB1突变的非增殖型重合。

2 用于一线治疗的分子靶向药物

2.1 索拉非尼索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，有抑制肿瘤血管生成及抑制肿瘤细胞增殖的双重抗肿瘤作用。有研究人员对索拉非尼的Ⅲ期临床试验进行了meta分析，发现与短总生存期（overall survival，OS）相关的因素有大血管侵犯，高水平甲胎蛋白和高中性粒细胞/淋巴细胞比值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR），所有亚组均可从索拉非尼治疗中获益，且对于未出现肝外播散、伴有丙肝病毒感染和低NLR的患者获益更大［6］。真实世界的研究证明了索拉非尼对不可切除肝癌的有效性。Parikh等［7］针对美国国家癌症研究所SEER医保相关数据库进行了二次分析，发现索拉非尼治疗组患者和对照组患者的中位生存期分别为150.5 d和62 d；多变量分析中，使用索拉非尼治疗提高存活率的主要预测因子。近年来，索拉非尼的生存获益持续提升。GIDEON是一项前瞻非干预性的上市后研究，纳入了来自全球39个国家3371例接受索拉非尼治疗、不可切除的HCC患者，索拉非尼对东方人群中位OS获益已从亚太研究的6.5个月逐步提升至10.7个月，肝功能Child-Pugh A级患者OS可达13.6个月，对比Child-Pugh B患者的OS为5.2个月，提示优选患者人群，临床获益更多［8］。

目前关于分子靶向药物的临床试验主要分为4类：①与经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合治疗；②治愈性治疗后的辅助治疗；③进展期肝细胞肝癌的一线治疗；④进展期肝癌的二线治疗。关于TACE与索拉非尼联合应用的代表性临床研究如TACTICS研究。该研究评价了TACE联用索拉非尼对比单用TACE治疗HCC的疗效与安全性，获得了阳性结果。TACE联合索拉非尼组的治疗方案为起始TACE前，先给予索拉非尼400 mg/d预处理2～3周，为更好地阻断血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR），在TACE治疗期间索拉非尼提升至800 mg/d，直至无法进行TACE。结果显示，TACE联合索拉非尼治疗组的PFS显著延长至25.2个月，而单纯TACE治疗组的无进展生存时间（progression free survival，PFS）只有13.5个月（HR=0.59，95%CI：0.41～0.87，P=0.006），中位至肿瘤的进展时间（Time to Progression，TTP）在单纯组和联合组分别为13.5个月和24.1个月（HR=0.56，95%CI：0.38～0.83，P=0.004）［9］。该研究提示：①在早中期患者中，TACE与索拉非尼联合相较于单纯TACE显著延长患者PFS；②首次TACE起始索拉非尼的联合治疗，更有益于患者PFS的延长；③大部分患者从首次TACE起始索拉非尼的联合，索拉非尼的药物暴露时间较长，有益于提升患者的PFS。

外科切除或局部消融后作为辅助治疗，索拉非尼与安慰剂相比不能降低 PFS（STORM 研究）［10］。一项Ⅱ期临床研究则评价了索拉非尼和改良FOLFOX的联合应用。纳入Child-Pugh A晚期HCC患者，既往无系统治疗。患者接受索拉非尼治疗，剂量为2次/日，400 mg/次，持续2周，同时接受mFOLFOX方案治疗。结果表明，mTTP为7.7个月，客观缓解率（objective response rate，ORR）为18%，mOS为15.1个月，且肝毒性适中［11］。随着对索拉非尼用药经验的不断积累，未来一定会出现更多以索拉非尼为基础的联合用药方案加入肝癌的一线治疗中。

2.2 仑伐替尼仑伐替尼是一种新型口服激酶抑制剂，除抑制参与肿瘤增殖的其他促血管生成和致癌信号通路相关RTK外，还能够选择性抑制VEGF受体和FGF受体的激酶活性［12］。被批准作为不可切除肝癌的一线用药。针对进展期肝癌的单臂Ⅱ期试验结果良好（TTP：7.4个月，OS：18.7个月）［13］。此外也进行了与索拉非尼对比的Ⅲ期临床试验REFLECT研究［14］。OS结果显示，仑伐替尼表现出相较于索拉非尼的非劣效标准，但未优于索拉非尼（HR=0.92，95%CI：0.79～1.06）。仑伐替尼组的平均总生存期为13.6个月，索拉非尼组为12.3个月。仑伐替尼组的平均无进展生存期显著高于索拉非尼组（7.3个月 vs 3.6个月，HR=0.64，95%CI：0.55～0.75）。使用改良的RECIST检测标准评估肝细胞癌的总体缓解率时，仑伐替尼组高于索拉非尼组（41%vs12%）［15］；使用RECIST 1.1检测标准时，结果仍然相似（19%vs 7%）［14］，而不良反应与索拉非尼相比更容易耐受［15］。HCC患者服用仑伐替尼的推荐剂量：体重＜60 kg患者，1次/d，每次8 mg；体重≥60 kg的患者，1次/d，每次12 mg。亚组分析显示，在几乎所有的亚组中，仑伐替尼组患者OS均长于索拉非尼组。高基线AFP亚组（≥200 ng/mL）患者也获得了较长的OS。但本研究中，仑伐替尼组的平均总生存期为13.6个月，仑伐替尼组PFS的获益最终并未转化更长的OS，主要是因为索拉非尼组较高比例的患者接受了后续治疗（39%接受后续的系统性治疗、27%接受后续的非系统性治疗）。正是这些进展后治疗使索拉非尼组患者生存期延长，稀释了2个治疗组进展前的疗效差异，使得最终2组总生存相似。同时，REFLECT研究非劣效和开放标签的设计是其缺陷［16］。如开放标签研究也可能会出现一些偏倚，在存在主观因素的终点事件（如ORR）评估上，仑伐替尼显著优于索拉非尼，但客观的终点事件OS上，两者间差异无统计学意义。另外在药物暴露时间上，索拉非尼只有3.7个月；而在其他的研究中，该暴露时间均长于3.7个月。但最近发布的一项仑伐替尼真实世界研究表明，对于未接受过TKI治疗和接受过TKI治疗的患者，仑伐替尼治疗分别随访至4和12周，2组患者在肝储备功能、不良事件，以及PFS和OS等方面差异均无统计学意义。根据mRECIST评估标准，仑伐替尼治疗到4周（n=52）时，ORR和疾病控制率（DCR）分别是38.5%和80.8%。到12周时（n=37），则分别为 32.4%和70.3%。经仑伐替尼治疗后获得PR和SD的患者，AFP有明显下降，表明临床有效，证明了REFLECT的研究结果［17］。

3 用于二线治疗的分子靶向药物

3.1 瑞戈非尼瑞戈非尼是索拉非尼的衍生物，是计算机药物设计的产物，关键部位加入氟原子，因此具有相似的毒性反应。但瑞戈非尼比索拉非尼有更高的生物学活性，可以抑制结合于细胞膜或存在于细胞内参与肿瘤增殖和血管生成的多种激酶活性［18］。RESORCE研究入组的573例肝癌患者均为索拉非尼耐受或治疗进展，肝功能Child-Pugh A级。既往结果，使用瑞戈非尼的中位OS为10.6个月，安慰剂组为 7.8个月（HR=0.62，95%CI：0.50～0.78，P＜0.0001）［19］。最新数据表明瑞戈非尼将中位OS改善至10.7个月（95%CI：9.1～12.2），而安慰剂组为7.9个月（95%CI：6.4～9.0），死亡风险减少了38%（HR=0.62，95%CI：0.51～0.75，P＜0.0001）。这与初步分析的结果高度相似。在12、18和30个月时，瑞戈非尼的预估OS率分别为47%、32%和16%，而安慰剂组的预估OS率则分别为28%、15%以及8%。Kudo［20］认为，RESORCE成功的关键点在于：①由于严重的不良反应停止服用索拉非尼的患者被排除在外，只留下进步服用索拉非尼期间疾病进展的患者；②将血管侵犯和肝外发病作为独立的分层因素避免组间失衡；③AFP也作为分层因素；④仅对索拉非尼有足够耐受性的患者（在PD评估前28d中至少20d，索拉非尼至少可服用400 mg）被纳入在所有预先计划的亚组分析中。以上设计为后续临床研究和临床实践中患者的选择以很大的启发。对RESORCE研究得到的数据进一步分析发现，瑞戈非尼组患者从开始服用索拉非尼至死亡的时间为26个月；而在安慰剂组为19.2个月，提示索拉非尼-瑞戈非尼序贯治疗在改善中晚期肝癌患者预后中有重大的作用［21］。而按照目前的数据估算，约35%的患者最终可能接受瑞戈非尼的序贯治疗。但对于肝癌肝移植术后应用瑞戈非尼的安全性和有效性仍需进一步研究［22］。

3.2 卡博替尼卡博替尼是一种多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂，可明显降低肿瘤的转移潜能和侵袭能力，抑制血管生成，是甲状腺髓样癌和肾细胞的二线治疗，并在多种肿瘤的治疗中显示出良好的效果［23］。在卡博替尼的靶点中MET、AXL等分子在肝癌进展和索拉非尼耐药性的形成中发挥重要作用。CELESTIAL研究评估了卡博替尼对进展期肝癌的治疗价值。入组的患者先前已接受了索拉非尼，并可接受了多至2种系统抗癌疗法后病情进展。卡博替尼治疗组中位OS为10.2个月，安慰剂组为8.0 个月（HR=0.76，95%CI：0.63～0.92，P=0.0049）。与安慰剂组相比，卡博替尼治疗组中位PFS延长了1倍以上（5.2个月 vs 1.9个月；HR=0.44，95%CI：0.36～0.52，P＜0.0001）。ORR（采用 RECIST 1.1 评估）方面，卡博替尼治疗组为4%，安慰剂组为0.4%，差异有统计学意义（P=0.0086）。疾病控制（PR及SD）方面，卡博替尼治疗组疾病控制率为64%，安慰剂组为33%。不良事件与卡博替尼已知的安全性一致［24］。在2017年10月第2次中期分析时，因疗效十分显著，在独立数据监测委员会的建议下，该项研究提前终止。卡博替尼将成为晚期肝癌临床治疗的一个重要补充，将帮助延缓疾病进展，改善患者的生存。

3.3 雷莫芦单抗雷莫芦单抗是一种完全人源化的IgG1型单克隆抗体，靶向VEGFR2的胞外结构域，抑制血管生成［25］；而肝癌是典型的富血管性肿瘤，抗血管生成药物在肝癌的治疗中占据重要位置。早期进行的REACH研究，入组565例一线治疗用过索拉非尼的晚期肝细胞癌患者，雷莫芦单抗单药与安慰剂相比，未能显著改善意向性治疗人群的总生存期，但在基线AFP≥400 ng/mL的患者亚组中，总生存期获得了显著改善（7.8个月vs 4.2个月；HR=0.674，P=0.006）［26］。基于上述发现，进行了REACH-2研究，旨在评估雷莫芦单抗用于AFP≥400 ng/mL的晚期HCC患者的疗效和安全性。结果显示，治疗组OS为8.5个月，安慰剂组OS为7.3个月，治疗组死亡率下降29%，差异有统计学意义。亚组分析显示，除女性患者外，其他所有亚组的OS结果均以雷莫芦单抗组更优［27］。REACH-2研究是肝癌领域第一个基于生物标记物选择患者的阳性临床研究，对患者选择及临床研究具有较大价值；但需要更多的数据来确定是否将AFP≥400 ng/mL作为确定亚组的新选项。同时抗血管生成治疗带来更多的是疾病的稳定，而不是肿瘤的缩小或消失，故抗血管生成治疗与免疫治疗或者是与化疗的联合可能是未来的发展方向。

4 靶向治疗与肿瘤免疫治疗的联合应用

靶向疗法和免疫调节疗法针对的是肿瘤发生、发展中不同的维度，将两者联合使用具有合理性且可行。靶向治疗能够通过抑制肿瘤自身生长的驱动因子起到抑制肿瘤细胞生产的效果，一般效果较为明显，但持续时间较短。免疫治疗通过减弱肿瘤细胞对免疫细胞识别的抑制作用，以增强宿主对多种肿瘤的免疫能力，一般持续时间较长。一些靶向药物不仅可以与特定靶点结合，还对人体的免疫反应有一定影响。这些影响包括增强肿瘤细胞的抗原性，以及增强T细胞进入肿瘤内部的渗透性等。两者联合应用在肾癌、恶性黑色素瘤及非小细胞肺癌中已获得较好结果［28］。Ⅰ期临床研究表明，免疫抑制剂阿特珠单抗联合VEGF抑制剂贝伐单抗治疗进展期肝癌安全且耐受性好，显示出很好的应用前景。在中位随访10.3个月后，在23名可有效评估的参与者中，15名出现缓解（由独立审查机构根据RE-CIST v1.1评定），而由研究者评定的结果显示缓解率为61%（14/23）。所有亚组均出现反应。在中位随访10.3个月后，尚未达到PFS、反应持续时间（duration of response，DoR）、TTP和OS。在安全性评估人群中（n=43），28%的参与者（n=12）经历了3-4级治疗相关不良事件，未观察到与治疗相关的5级副反应［29］。因此，美国FDA已授予阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗晚期或转移性HCC的突破性药物资格。一项比较阿特珠单抗联合贝伐单抗和索拉非尼治疗局部晚期或转移性肝癌的Ⅲ期随机对照临床试验IMbrave150已经在进行中［30］。此外，关于靶向治疗与化疗栓塞或选择性放疗栓塞的联合应用也需要进一步研究。

5 结 语

肝癌起病隐匿，进展迅速，大部分只能接受系统治疗。由于存在肝炎、肝硬化等共病以及强烈的异质性，分子靶向治疗有重要的地位。多种多靶点分子靶向药物以及免疫调节药物的出现，为改善进展期肝癌患者的预后带来美好的前景。在应用这些药物时，需要探索更多的疗效预测分子，参考临床研究的设计，尽可能选择能最大获益的目标人群。重要的是继续深入研究发病机制和探索潜在的有效靶点，开发新的分子靶向治疗药物，扩大现有分子靶向药物的适应证以及建立联合用药方案。