韦 皓

（川北医学院附属医院 四川 南充 637000）

川崎病（Kawasaki disease，KD），又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS）,由于本病可发生严重的心血管病变，形成冠状动脉扩张、动脉瘤以及血栓，可导致儿童心肌梗死、心力衰竭以及猝死的发生[1],严重影响我国儿童健康。目前，川崎病发病率逐年上升，已取代风湿热成为儿童获得性心脏病的主要原因[2-3]，并直接影响成年后的心血管状态，所以，如何早期正确评估川崎病的心血管病变程度，进而早期完善治疗减轻冠状动脉的损伤，成为治疗川崎病的重点以及难点。目前最常用的方法是以心脏彩超测量冠状动脉大小，但由于是体外测量，并且存在彩超机以及人为误差，对于诊断以及随访评估川崎病冠状动脉损伤存在局限性，为了可以早期明确心血管特别是冠状动脉病变程度，我们选择川崎病组患儿进行冠状动脉造影以及心脏彩超分析，获取最准确的影像学资料，早期治疗，以减少严重心血管并发症冠状动脉扩张或动脉瘤的形成，降低儿童心肌梗死、猝死的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年1月—2018年6月期间确诊的川崎病患儿184例。实验组入组条件：川崎病确诊条件根据美国心脏病协会制定的川崎病诊断标准；年龄在6月～14岁之间；发病时间在10天以内；既往无心血管以及免疫系统疾病病史。确诊后患儿均行大剂量丙种球蛋白+阿司匹林标准化治疗。所有实验组患儿均在安静睡眠下行心脏彩超，确定冠状动脉病变情况。本实验在川崎病患儿中检测出冠状动脉扩张64人，冠状动脉瘤29人，在病例中选取心脏彩超明确冠状动脉病变患儿15人以及心脏彩超未见明显冠状动脉异常患儿15人，行冠状动脉造影。

1.2 方法

1.2.1 分组 ①随机在心脏彩超下冠状动脉病变阳性病例中选择15例做为实验组；②随机在心脏彩超下冠状动脉病变阴性病例中选择15例仍做为实验组。分别在各患儿心脏彩超后1天、病情恢复后1月～1年行冠状动脉造影。

1.2.2 冠脉造影 在丙泊酚全身静脉麻醉下，以5F动脉穿刺针穿刺右侧股动脉，在DSA下经股动脉插入冠状动脉造影管，经过降主动脉-主动脉弓-升主动脉-直至左右冠状动脉开口处。并缓慢注入造影剂碘海醇，同时进行动态电像摄影，判断左右冠状动脉情况。

2 结果

2.1 在心脏彩超下冠状动脉病变阳性组15人中，冠状动脉造影均可测量出冠状动脉扩张病变，冠状动脉造影结果与心脏彩超结果基本一致。其中有3例患儿在心脏彩超下仅仅提示有左侧或右侧单侧的扩张，但冠状动脉造影提示双侧均有冠状动脉轻度扩张。在心脏彩超下冠状动脉病变阴性组15人中，冠状动脉造影提示2人出现冠状动脉扩张，并发现了此2个患儿出现冠状动脉前降支弯曲曲折等心脏彩超未有发现的病变情况。

2.2 随访心脏彩超下冠状动脉阳性组患儿，在病情明显好转出院后的1月～1年，根据心脏彩超提示冠状动脉情况，在心脏彩超提示冠状动脉恢复正常时行冠状动脉造影。有11例患儿在心脏彩超检测冠状动脉恢复正常同时行冠状动脉造影亦提示冠脉恢复正常，有1例病例虽在心脏彩超检测时仍有冠状动脉出现扩张，但行冠状动脉造影未见明显冠脉扩张或畸形，于家长沟通后停止使用阿司匹林，后继续随访1年心脏彩超，提示冠状动脉逐渐恢复正常，此种情况在王瑞耕等的研究中也有同样的表现[4]。另有3例患儿冠状动脉在心脏超声下持续提示冠状动脉扩张，经冠状造影后提示造影下病例远端冠脉增宽，考虑冠脉瘤，并有1例造影提示远端冠状动脉瘤并且发现有血栓的形成，而反复多次心脏彩超并未发现有血栓的形成。此时，应及时调整治疗方案，不能单纯使用小剂量阿司匹林，而需要加用华法林等抗凝治疗。

3 讨论

川崎病自1967年由日本儿科医师川崎富作报道以来，虽存在一定的地区差异性，但在各国发病率报道中均呈上升趋势，成为儿童获得性心脏病的主要病因，并且可能成为成人缺血性心脏病的危险因素之一。其主要病理变化是全身性非特异性血管炎，主要累及中小血管尤其是冠状动脉，并且可能形成冠状动脉瘤，引起血栓栓塞和狭窄，导致心肌梗死和猝死[1]。所以如何早期诊断川崎病，特别是如何早期准确评估冠状动脉损伤程度，对治疗儿童川崎病本身以及预防后期成人缺血性心脏病都有十分重要的作用。

目前临床上对于诊断川崎病冠状动脉病变主要依赖于心脏超声，心脏超声的确也拥有便捷、快速、无创等优势，在临床上绝大多数医师较为推崇，且家长也易于接受。本实验也体现了心脏彩超和心脏冠状动脉造影在普通病例中有很高的重合性。但由于自身体外检查受限，且很大程度上有机械以及人为误差的劣势，对于某些不典型川崎病的诊断支持或某些难治性川崎病的治疗和随访就体现出较大的局限性。文献也报道川崎病约有一半患者在病程7-8天出现冠状动脉扩张，左侧冠状动脉较多，常位于近端，远端亦可累及，但心脏超声不易发现[5]。本实验中在心脏彩超冠状动脉病变阴性组的病例中，发现了2例冠状动脉造影下提示冠状动脉扩张，提高了检出的阳性率以及特异性，为后续指导诊断某些不典型川崎病病例做出更好地支持，进一步降低对疾病的误诊率。而在心脏彩超冠状动脉病变阳性组的病例中，有1例在冠状动脉造影下未有异常，而在后续停药后的心脏彩超随访中，冠状动脉恢复正常，证实了冠状动脉造影对于诊断冠状动脉扩张的准确性。而另外3例患儿，在心脏彩超未有发现的基础上检查出了冠状动脉瘤以及瘤内血栓的形成，进一步证实了冠状动脉造影对于川崎病冠状动脉病变认识的准确性。

川崎病目前是儿童获得性心血管病的首要病因，并对患儿的远期生存质量造成巨大的影响。而造成最大隐患的冠状动脉病变，特别是冠状动脉瘤的治疗、随访尤其重要，而目前的研究成果对于冠状动脉瘤的远期转归尚难预料。所以，我们儿科临床医师，不但要对川崎病的早期诊断以及治疗高度重视，我们还应该对远期并发症的预防以及治疗进行不断研究，减少严重并发症的发生，提高生存率以及生存质量。本研究证实在川崎病整个医疗行为的过程中，在适当的时候行冠状动脉造影，能够提高检出率，降低医疗过程中的误诊率。并对于冠状动脉扩张、冠状动脉瘤以及冠状动脉狭窄的病例制定准确、合适的个体化方案有强烈的支持意义。所以，我们认为，冠状动脉造影对指导、治疗、随访川崎病冠状动脉病变中有非常大的积极意义，在合适的时机进行冠状动脉造影在临床上理应进一步推广。