曹 轶，赵一蓉，任 何

（重庆市中医院放射科 重庆 400021）

本文作者收集116例急性高原肺水肿（HAPE）病例，对其肺部X线影像学特征做一分析，结合文献对早期诊断提出几点意见，供同行参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集到的高原肺水肿（HAPE）资料均来自海拔3700～5300米的高原旅游、高原施工、高原抢险、高原驻训来而发病的HAPE病人，共116例，全部为男性，年龄在18～45岁，有明显发病诱因者93例，原因不明者23例。发病季节全年均有，但以3～6月居多，以夜间发病为主。

1.2 临床表现

发病后绝大多数HAPE患者均有头晕，乏力、咳嗽，胸闷，胸痛，咳粉红色泡沫痰，听诊有细湿啰音，检查咽部充血，口唇发绀，面色苍白或土灰色，烦躁不安，精神焦躁，个别神志不清。

1.3 临床诊断

诊断严格按照中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会通过的我国高原病命名、分型及诊断标准（1996年颁布）执行[1]，即根据病史、临床表现、胸部影像学检查综合判定确诊。确诊病例再根据病情轻重、啰音范围、胸部影像学检查分为轻度、中度、重度和极重度。除极重度患者就地治疗外，其余患者多数低转就近医院治疗，患者一般治疗3天左右康复出院。极重型患者一般治疗2周左右康复，80%仍留原地工作。

2 影像学特征

2.1 肺部X线特征

2.1.1 早期或以以间质病变为主者，表现为肺门增大，结构模糊，肺野纹理模糊，肺野透亮度减低，呈毛玻璃状改变。两侧肺门形态及肺野密度对称者，呈蝶翼状改变。部分患者肺下野呈网格状改变。

2.1.2 中期或以以肺野实变为主者，表现为肺野实变，以斑片、雾状致密阴影为主，非对称性分布外围视野，实变区与肺门间常有增粗模糊并混杂粟状致密肺纹理结构，肺门结构增大模糊。

2.1.3 晚期或兼具间质与肺野实变者的混合型者，呈不对称性的多叶段肺野实变，实变区以不规则斑片状阴影为主，其间混杂有增粗模糊的肺纹理及沿肺纹理分布的粟粒状致密阴影。

2.2 肺部CT特征

2.2.1 早期为磨玻璃样密度增高阴影，多出现于双肺下叶背段及右中叶外侧段和后基底段，且右下叶早于左下叶，以右肺为重。

2.2.2 中期为云絮状密度增高阴影，若早期未得到及时有效的治疗，则病变密度逐渐增高而形成云絮状密度增高影；多见右肺下叶背段及右中叶病变为重。

2.2.3 晚期可发展到上叶后段及前段，下肺叶背段及上肺均呈云絮样密度增高影，病变充满整个肺叶，可见受累肺段支气管充气。右肺表现重于左肺。

3 讨论

高原肺水肿（High-altitude pulmonary edema，HAPE）是一种多发于高原低氧环境的特发病，多发生于平原人群初次进入高原或高原居民进入更高海拔地区者，发病率为0.5%～2%[2-3]，因其起病急、进展快、对机体的危害大，如果不及时救治，可在较短的时间发展至昏迷，甚至死亡，严重威胁生命健康[4-5]。高原肺水肿最初被认识，是在1891年因法国一位医师攀登海拔4800m的高山死亡而被认识[6]。本病病因主要是缺氧所致，常因寒冷、劳累及上呼吸道感染而诱发，是由平原进入到海拔3000m以上，特别是4000m以上的常见病。本病发展极快，，若得不到及时治疗，可在24h内即可致死。在上世纪五六十年代，发病率和死亡率极高[7]，成为威胁快速进入高原人群生命安全的主要因素。进入本世纪后，高原肺水肿的发病率虽有降低，但是随着高原地区的开发建设和高原旅游业的兴起，因公务、商务、开发、旅游、宗教活动进出于高原地区的人数与日俱增，高原肺水肿的发病人数再次明显增加[8-9]，又给高原肺水肿的防治带来了新的任务。近年来高原地区地震、雪灾等各种自然灾害频发，高原肺水肿仍然是平原人快速进驻高原的最大威胁[10]，也给高原肺水肿的救治带来了新的挑战。

典型高原肺水肿的诊断并不难，只要病史明确，症状、体征典型，咳白色、黄色或粉红色泡沫痰，肺部听诊有明显的湿性罗音，X线胸透肺部有絮状阴影即可诊断。问题是不典型病例和早期病例的诊断就比较难，尤其是不典型性高原肺水肿的诊断就更不容易。不典型病例的发病可能在3000m以下地区，发病时间可能在进入高原数天之后或更长时间，症状往往不典型，咳痰量少甚至无痰，X线检查肺部征象不典型，因此这种病例要做出早期诊断较难。从我们的调查研究来看[11]，高原肺水肿从发病到出现典型症状，要经过间质性肺水肿和肺泡性肺水肿期两个阶段，高原肺水肿的早期可能处在间质性肺水肿期，此时患者可能无严重呼吸困难，更无粉红色泡沫样痰，也听不到广泛湿性罗音或痰鸣音等典型体征，因此要按典型病例诊断往往漏诊，这样就不能做到及时治疗，多延误病情。根据李素芝等[12]对482例高原肺水肿的重点观察结果表明，高原肺水肿在临床症状、体征、血常规、心电图、心脏彩色多普勒心动图、X线检查及CT扫描检查上均存在明显差异，较非高原肺水肿病例症状更突出，体征更显著。此外，有人利用高原肺水肿患者对吸氧效果优于其他肺损伤的作用，提出了用“吸氧实验”来做高原肺水肿的早期诊断。但是最具诊断价值还是X线检查或CT扫描检查的早期发现，高原肺水肿早期X线检查时可表现为肺内透光度降低、肺纹理增多或模糊、肺内呈磨玻璃样改变或小片状阴影。CT扫描主要表现见肺纹理增粗增多、磨玻璃样改变、小结节样阴影、散在或孤立终末支气管肺泡水肿、纤细网纹状影。

根据X线检查及CT扫描等检查结果，结合临床症状、体征、血常规、心电图、心脏彩色多普勒心动图等综合考虑，才能对早期高原肺水肿做出准确诊断，我们认为高原肺水肿的早期诊断必须具备以下条件[12]：

①近期到达高原（海拔在3000m以上），静息状态下出现头痛、无力、胸闷、心慌、呼吸困难，咳嗽、有或无少量咳白色泡沫痰。

②早期常规X线检查可表现为肺内透亮度降低、肺纹理增多或模糊、肺内呈磨玻璃样改变或小斑片状阴影。CT扫描主要表现为肺纹理增重、磨玻璃样改变、小结节样阴影、散在或孤立终末支气管肺泡水肿、纤细网格状影。

③单侧或双侧肺局部呼吸音增粗，局部有或无湿性罗音，中央型紫绀、心动过速（＞100／min）、呼吸频率增快（＞24／min）。

④血常规检查结果，显示白细胞总数及中性粒细胞比率升高。

⑤心电图结果可表现为窦性心动过速、顺钟向转位、P波高尖等。⑥超声心动图可表现为早期显著的持续性肺动脉高压。⑦动脉血气检查，可出现持续性的低氧血症，并伴轻度呼吸性碱中毒。

⑧经卧床休息、吸氧、降低肺动脉压及利尿等对症治疗后，患者症状迅速好转。

评价时必须在具备①、②、③的条件下，结合④、⑤、⑥、⑦、⑧的变化才能做出早期高原肺水肿的诊断。结合上述标准临床上如能根据病情轻重缓急、体征轻重程度、胸片阴影性质及范围大小做出分型诊断，及时有效地采用分级治疗，完全可以将高原肺水肿控制在发病的初期。

在明确了高原肺水肿的诊断后，坚持规范化的治疗也是救治成功的关键。根据我国在高原地区多中心临床观察研究，证明以吸氧、地塞米松、氨茶碱、速尿组成的高原肺水肿治疗方案具有使用方便、高效、安全的特点，是高原肺水肿规范化治疗的基本治疗方案。根据李素芝等[13]在青藏高原对数百例高原肺水肿患者的治疗，证明这个方案是可行的，是安全的，可以提高救治成功率，降低并发症发病率，减少死亡率，可以确保快速进驻高原人群生命安全，是高原肺水肿救治最有效的治疗方案。