赵 华

河南省周口市中心医院肝胆外科 466000

随着外科微创技术及观念的发展，腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”。相对于传统开放手术，腹腔镜胆囊切除具有切口小、恢复快、微创等优点。并且随着腹腔镜外科设备及技术的发展，目前腹腔镜下胆囊切除术后胆道损伤的发生率也显著降低。经多个系统回顾分析，目前腹腔镜下胆囊切除术后胆道损伤发生率为0.32%～0.52%[1]。但是腹腔镜下胆囊切除术后胆道损伤的发生仍是困扰肝胆外科医生的一大难题。腹腔镜胆囊切除术的难点在于胆囊三角区的分离，为进一步提高腹腔镜胆囊切除术的成功率，减少并发症的发生率，清晰、精细地对胆囊三角进行解剖尤为重要。现将我院2015年1月—2018年1月进行腹腔镜胆囊切除术的患者的临床资料进行回顾性分析，了解胆囊前、后三角联合分离技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月—2018年1月在我院行腹腔镜胆囊切除术的560例患者的临床资料。其中，男225例，女335例，年龄16～82岁，平均年龄46.5岁。术前均经腹部彩超、CT或MRCP等检查明确诊断。术后病理检查提示，胆囊结石并急性胆囊炎56例，胆囊结石并慢性胆囊炎421例，胆囊息肉83例。术前常规行血常规、尿常规、肝功能、凝血功能、传染病检测等检查。排除合并胆总管结石、Mirizzi综合征、慢性萎缩性胆囊炎并胆囊缩小显著者以及有上腹部手术史的患者。

1.2 手术方法 本组病例均采用气管插管并静脉复合全身麻醉。CO2气腹压力11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根据术中情况选用3点法或4点法进腹。腹正中脐上或脐下安置10mm套管，剑突下安置10mm套管，右肋下锁骨中线、右肋下腋前线处(第4点)分别安置5mm套管。患者取头高、左倾体位。置入腹腔镜观察胆囊轮廓及其与周围粘连情况，了解胆总管走形，获得第一肝门处的第一印象。用无创抓钳向上、向外牵拉胆囊壶腹部，了解胆囊前、后三角的大致范围。根据胆囊前、后三角的显露情况分别决定先分离胆囊前三角或胆囊后三角。若胆囊后三角相对宽松，则先分离胆囊后三角；若胆囊前三角相对宽松，则先分离胆囊前三角。以Rouviere沟为标志，在Rouviere沟与剑突下戳孔连线的外侧进行分离。用电钩点开胆囊前或后三角的浆膜。用分离钳沿胆囊颈管方向游离胆囊颈管或胆囊动脉，本着先易后难的原则进行游离，待一侧游离松动后转向另一侧进行游离，以达到胆囊前后三角相互连通。由于肝总管位置深在，不要求完全显露胆囊颈管、肝总管、胆总管，以避免肝外胆管损伤。确认游离的胆囊颈管、胆囊动脉确为进入胆囊的管道后用Hem-o-Lok夹进行夹闭，离断胆囊颈管和胆囊动脉，将胆囊从胆囊床游离后取出。常规检查术野有无出血及胆漏，根据术中操作情况，常规放置腹腔引流管。

2 结果

本组共545例患者最终施行腹腔镜胆囊切除术，手术时间30～105min，平均45min，其中15例中转开腹，行开腹胆囊切除术，中转开腹比率为2.7%。全组患者均为顺行胆囊切除术。全组无患者围手术期死亡，无肝外胆总管、肝总管或左右胆管损伤；1例(0.2%)患者出现术后腹腔内出血，经再次腹腔镜探查，发现为胆囊动脉的小分支出血，经腔镜下止血后痊愈；2例(0.4%)术后出现少量胆漏，考虑为迷走胆管损伤，经经皮置管引流后痊愈；3例(0.6%)出现继发性胆总管结石，其中1例结石自行排出，另2例经ERCP取出。

3 讨论

胆囊三角的显露、胆囊颈管及胆囊动脉的游离是腹腔镜胆囊切除术操作的关键步骤，也是避免胆管损伤的关键环节。由于解剖的变异以及病理情况下组织的改变，使上述结构的显露和游离存在潜在风险，并且外科医生的技术因素也会加重这种风险[2]。

解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角，其内有胆囊动脉和副肝管通过。胆囊三角也是寻找胆囊动脉的重要标志。而胆囊后三角是腹腔镜下胆囊切除术时特有的解剖学概念。由于行腹腔镜胆囊切除术时，观察视角是从下至上，使得胆囊三角的背侧更容易直视显露。多数学者认为胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙。游晓功等认为胆囊后三角应包括胆总管上段，从而易于发现副肝管、胆囊后三角上方异常走行的胆囊动脉及胆囊动脉后支，从而在分离胆囊后三角时避免损伤血管，减少出血[3]。但是，针对于胆囊三角仅仅包括胆囊管，从名词相对应的理念来讲，胆囊后三角的一边仅为胆囊颈管更为合适。

临床上常常发现，由于不同的解剖及病理情况，行腹腔镜操作时胆囊三角及胆囊后三角的暴露难易不同。胆囊三角相对容易暴露时，可用电钩点开胆囊三角浆膜，并向上游离，从而使空间加大，也易于胆囊后三角空间的展开。而如果由于结石嵌顿或炎性粘连变形，胆囊三角变小、显露困难时，可先显露后三角。由于此时胆囊后三角组织相对疏松，空间范围更大，并且与重要管道距离相对较远，故有利于安全分离。同样，胆囊后三角分离后，胆囊三角空间展开，更有利于胆囊三角的游离。因此，采用先易后难的方式，联合分离胆囊三角与胆囊后三角，使胆囊三角与胆囊后三角游离的浆膜面贯通，更有利于胆囊管及胆囊动脉的游离，减少胆道及血管损伤的可能性。

游离时为避免损伤胆管及血管，应注意以下几个方面：(1)以Rouviere沟为标志，在Rouviere沟与剑突下戳孔连线的外侧进行分离。Rouviere沟是肝脏第5段和第6段的解剖学分界，国人可见型出现的频率约为96.4%[4]。将胆囊壶腹向上、向外侧牵拉时，胆囊管和胆囊动脉均位于Rouviere沟平面腹侧，即使过度牵拉导致胆管解剖变形或病理因素导致胆囊三角区结构模糊，也可以安全地进行操作。(2)紧贴胆囊壶腹进行游离。不论使用电钩或分离钳进行分离，均应紧贴胆囊壶腹进行。以胆囊壶腹为解剖学标志，本着“宁伤胆，勿伤管”的原则进行分离。(3)从胆囊后三角开始游离时，最终要显示胆囊壶腹的内侧一边。由于过多的游离肝门区的胆总管或肝总管，均会造成胆管的损伤，因此不刻意游离、显露胆总管和肝总管，使所谓的“三管清晰”。从后三角开始游离时，胆囊后三角顶部在腹腔镜下仍为相对盲区，因此不应过多游离，联合前三角分离，使前后三角浆膜连通，通过分离胆囊管，显露胆囊壶腹的内侧一边，从而确定仅仅有胆囊管与胆囊壶腹相连。同时打通胆囊三角前后浆膜后，胆囊颈便有了良好的活动度，并使胆囊三角进一步扩大，有利于胆囊三角区域的充分解剖[5]。

虽然随着光学成像技术的发展，以及腹腔镜技术的进步，使腹腔镜胆囊切除术的安全性较前有提高，但是，腹腔镜胆囊切除术仍是一个具有潜在风险的手术。使用胆囊前、后三角联合分离技术，有助于胆囊管的显露，减少出血及损伤胆管的可能，使腹腔镜胆囊切除术的安全性进一步提高。