潘索亚 顾 翔

1 扬州大学医学院，江苏省扬州市 225001； 2 苏北人民医院心血管内科

慢性心力衰竭是一个逐渐恶化的病理生理过程，也是各种心血管疾病的最终归宿。心力衰竭导致与医疗相关的高成本，对患者和社会都造成了巨大的负担[1]。65岁以后，慢性心力衰竭发病率接近21‰，美国每年有100万例新增心力衰竭病例[2]。遵循指南指导的药物治疗使心力衰竭患者预后有所改善，但效果仍不理想。近年来慢性心力衰竭器械治疗方面取得了许多进展，对一些药物难治性以及终末期心力衰竭发挥了重要作用。本文将对心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)、左心室辅助装置(Left ventricular assist device, LVAD)、心房间分流装置(Inter atrial shunt device,IASD)等做一综述。

1 CRT

慢性心力衰竭患者常合并房间、房室间和室内传导阻滞，导致房室、左右心室间及左室内电—机械活动不协调，加重并恶化心功能。CRT是利用三腔起搏器使房室同步激动的同时，达到左、右心室及左心室内的同步激动，实现心脏电—机械再同步。

荟萃分析表明，与对照治疗相比，CRT显著降低了全因死亡率和因心力衰竭住院治疗的风险。全因死亡的优势比与平均QRS持续时间呈线性关系。生存的益处仅限于QRS波持续时间≥145ms(OR：0.86; 95%CI：0.74～0.99)的患者，而QRS持续时间≤130ms的患者无效(OR：1.00;95%CI：0.80～1.25)或更低。其中QRS持续时间≥150ms的患者最能从CRT中获益，而在QRS时间<130ms的患者，CRT植入可能具有潜在危害[3]。Panagiotis等对12项观察性研究进行荟萃分析得出结论，QRS宽度改变是对CRT反应的积极预测因子，即QRS宽度变窄与CRT反应相关[4]。

部分患者存在CRT植入失败、术后低反应以及无应答。针对这些问题，在左室四级导线的基础上，左心室多位点起搏(Multipoint pacing, MPP)近年逐步发展，左心室四级导线的4个电极和右心室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左心室起搏阈值，通过参数调整使膈神经刺激等反应最小化，延长电池寿命，降低左心室导线脱位风险，增加左心室电极稳定性。MPP技术是结合左心室四极导线提供左心室双位点起搏，左心室多位点起搏能夺获更大面积的心肌提高室内同步效果，提供更协调一致的左心室收缩[5]。

由Rinaldi等进行的多中心前瞻性研究结果表明，与传统CRT相比，63%的患者在进行MPP后急性血流动力学和左室机械不同步情况改善更为显著[6]。Severin等对41例患者进行的研究表明，与传统的双心室起搏相比，MPP改善了额外17.1%的左室非同步化。基线时AAI/DDD起搏中位左室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)为27.2%，近端双心室起搏中位LVEF为28.6%，在考虑优化双心室起搏时，LVEF进一步提高至29.6%，而MPP的LVEF中位数为30.6%。与基线相比，MPP显示中位LVEF显著增加，与远端和近端左心室起搏甚至是优化的双心室构型相比也显著增加[7]。MPP提供了更多的起搏向量，从而大大提高了机械同步的可能。由此可见，MPP优势主要表现在改善急性血流动力学和提高CRT反应率。

四极导线的4个电极相距较近，即使同时起搏，取得的临床效果也有限。随着起搏位点的增加，起搏电极顺序、起搏间期设置这些问题随之而来。究竟是依据解剖结构还是电传导确定起搏位点，仍旧困扰着广大临床工作者。现有的研究多为小样本研究，大样本多中心随机对照临床研究结果尚未公之于众。对于患者长期预后相较于传统起搏方式是否有差别，目前也没有定论。

2 LVAD

LVAD是用机械装置部分或完全替代心脏的泵血功能，降低左心室负荷，改善心力衰竭症状，同时使扩大的心室逐渐缩小，逆转左室重构，降低死亡风险。从第一代的搏动性血流泵，第二代的轴流泵，到第三代的离心泵，都可以提供有效的循环支持。

目前LVAD 的应用已经转为体积更小、便携性更好的第二、第三代连续性血流泵[8]。其中HeartmateⅡ是应用最多最广泛的第二代LVAD。DuraHeart左心室辅助系统是世界上第一个获得批准的磁悬浮第三代植入式离心泵。

LVAD通过显著提高生存率和改善生活质量，彻底改变了对终末期心力衰竭患者的护理，被批准用于非移植候选或等待移植的患者。这些优点使临床上大量应用该装置，随之而来的并发症包括出血、感染、脑血管意外、泵血栓形成等[9]，强有力的抗凝治疗和适当的血压控制在降低卒中发生率中发挥着重要作用，感染相关性卒中与较低的累积生存率相关，减轻感染风险的预防措施可能会降低卒中发生率，但仍需要进一步研究证实。

提供完全血流动力学支持的LVAD植入需要开胸及体外循环，外科技术和机械技术的进步大大提高了心室辅助装置植入的成功率和持续时间。LVAD植入后可致右心衰，原因主要是左心排血量增加后致体循环回流增加，从而增加右心负荷，以及泵抽吸左心室血液造成的室间隔反常运动。

3 IASD

通常认为左心房压力增加是引起失代偿性心衰的常见的最终病理方式[10]。这为使用左向右心房间分流装置作为心衰的新型治疗提供了理论基础。舒张性心力衰竭患者除了管理包括高血压、糖尿病和慢性肾脏病等在内的潜在合并症外，仍然没有有效的药物治疗方法。IASD是在房间隔中经皮插入的镍钛诺装置，以产生永久的8mm房间隔通讯[11]，是适用于舒张性心力衰竭患者的创新疗法。

IASD放置的程序类似于关闭房间隔缺损的成熟且相对安全的技术，对于接受房间隔缺损闭合手术的患者，器械放置后期出现了严重并发症，意味着患者术后需要终身随访。同样，IASD患者可能需要在整个生命周期内进行随访，以监测可能的晚期并发症。

David等对LVEF>40%的有症状的64名心力衰竭患者进行开放性研究表明，在IASD植入后1年，患者的纽约心功能分级、生活质量和6min步行距离得到持续改善[12]。最近的临床研究没有报告血栓栓塞并发症或与设备相关的死亡事件，肺动脉高压的发展尚未被观察到，右心功能的长期变化仍有待观察，因此需要进行大规模、严密设计的随机临床研究来验证这种新疗法的短期和长期疗效及安全性。

4 V-Wave

与IASD的理论基础类似，两者的不同之处在于接受V-Wave装置植入的目标患者群体除了射血分数保留的心衰患者以外，还包括患有射血分数降低的心力衰竭患者。这是一种新型经皮植入装置，旨在通过从左心房到右心房产生单向分流来降低左房压。该装置是由镍钛诺框架制成的沙漏形植入物，由1个聚四氟乙烯聚合物涂层和3个牛小叶组成，有助于阻止分流闭合和防止反常栓塞。

2013年10月10日—2015年3月27日期间，Del Trigo等人招募了10名纽约心功能分级Ⅲ级的射血分数降低的心衰患者，植入V-Wave装置并创建心房间分流，在将装置成功植入受试者后，3个月的随访显示出肺毛细血管楔压、纽约心功能分级以及6min步行距离均有所改善[13]。这项研究样本量偏小，该装置有效性和安全性尚待大规模的多中心随机对照研究进行验证。在心衰发病率持续上升、死亡率居高不下的情况下，这种疗法给我们带来了一些希望。

5 心力衰竭的其他器械治疗

心力衰竭的其他器械治疗主要有心肌收缩调节器、脊髓刺激疗法等。心肌收缩调节器在绝对不应期内向右心室间隔传递双相高压双极信号，导致整体收缩力急剧增加。在适应证方面，与传统CRT治疗相比，心肌收缩调节器可应用于窄QRS波群患者，弥补了传统CRT治疗对于窄QRS波群患者的空白。脊髓刺激疗法的主要原理为增加副交感神经/迷走神经的调节作用，从而改变心力衰竭患者出现的交感—副交感神经调节失衡状态。但新近的DEFEAT-HF研究表明脊髓刺激疗法对心衰患者没有任何治疗效果[14]，因此该疗法治疗作用有待进一步考证。

基于器械的疗法减轻药物依从性，这可能是解决老年人或需要服用多种药物的心衰患者用药问题的根本方法。CRT主要适用于QRS波间期≥150 ms、左束支传导阻滞的慢性心衰患者。LVAD可以用作心衰过渡治疗，也可作为最终的治疗措施。IASD专注于射血分数保留的心衰患者，不同之处在于V-Wave的目标患者群体包括患有射血分数降低的心衰患者。器械植入前应做好充分术前评估及准备，依据其适应证选择最优治疗策略。相信随着科技的发展以及越来越多的大规模多中心前瞻性临床研究，器械治疗可以造福更多心力衰竭患者。