马薇薇 郭雪芳 卢燕迪 杨磊磊

[摘要] 目的 评价PDCA循環模式在门诊结肠镜检查者肠道准备中的应用效果。 方法 将2018年3月1月～4月30日的结肠镜检查者设为对照组，实施常规肠道准备，随后将2018年5月1日～6月30日的结肠镜检查者设为观察组，采用PDCA模式进行干预，比较两组结肠镜检查者肠道准备耐受度、肠道清洁度和肠道准备过程中不良反应发生率。 结果 观察组结肠镜检查者耐受度（Ⅰ级92例，Ⅱ级139例，Ⅲ级7例）好于对照组结肠镜检查者耐受度（Ⅰ级71例，Ⅱ级129例，Ⅲ级21例），差异有统计学意义（P=0.027）;观察组总的不良反应发生率（10.5%）低于对照组（19.0%），差异有统计学意义（P=0.010）;观察组结肠镜检查者肠道清洁度合格率（96.6%）高于对照组（88.2%），差异有统计学意义（P=0.001）。 结论 应用PDCA循环模式对门诊结肠镜检查者肠道清洁干预，可以提高结肠镜检查者肠道准备耐受度，降低不良反应发生率，并能有效提高肠道准备清洁度合格率。

[关键词] PDCA;结肠镜检查;门诊;肠道准备;肠道清洁率

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0130-04

Application of PDCA in improving the cleansing pass rate of intestinal preparation for patients undergoing outpatient colonoscopy

MA Weiwei1   GUO Xuefang1   LU Yandi1   YANG Leilei2

1.Endoscopic Center， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai   317000， China; 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of PDCA circulation mode on intestinal preparation in outpatient colonoscopy subjects. Methods Colonoscopy subjects from March 1st to April 30th， 2018 were used as the control group and implemented routine bowel preparation. And colonoscopy subjects from May 1st， to June 30th， 2018 were enrolled in the observation group and were intervened with PDCA mode. The intestinal preparation tolerance， intestinal cleanliness， and incidence of adverse reactions during intestinal preparation between the two groups of colonoscopy subjects were compared. Results The tolerance of colonoscopy subjects in the observation group （92 cases of grade Ⅰ， 139 cases of grade Ⅱ， and 7 cases of grade Ⅲ） was better than that of colonoscopy subjects in the control group （71 cases of grade Ⅰ， 129 cases of grade Ⅱ， 21 cases of Grade Ⅲ）， and the difference was statistically significant（P=0.027）. The incidence of total adverse reactions in the observation group （10.5%） was lower than that in the control group （19.0%）， and the difference was statistically significant （P=0.010）. The intestinal cleanliness pass rate of the observation group （96.6%） was higher in the observation group than that in the control group （88.2%）， and the difference was statistically significant （P=0.001）. Conclusion The application of PDCA circulation mode in the intestinal cleansing intervention of colonoscopy patients can improve the intestinal preparation tolerance of colonoscopy subjects， reduce the incidence of adverse reactions， and effectively improve the pass rate of intestinal preparation cleanliness.

[Key words] PDCA; Colonoscopy; Clinic; Intestinal preparation; Intestinal cleansing rate

結肠镜是发现早期结肠癌及癌前病变首选的检查方法，而良好的肠道准备是发现结肠病变的前提条件[1]。目前常用肠道准备药物如硫酸镁、聚乙二醇电解质散等均需要短时间大量饮水，由于患者个体差异，并且门诊结肠镜检查者在家庭自己肠道准备，缺少医护人员指导，往往无法按要求完成肠道准备，从而影响肠道准备清洁率[2-5]。PDCA也称为质量管理工作循环理论，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）。近年有研究表明PDCA质量管理工具能提高医疗质量[6-11]。因此，我科将PDCA循环模式应用于门诊结肠镜检查者肠道准备工作中，有效提高了结肠镜肠道准备清洁率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经台州医院伦理委员会批准备案，选取2018年3～6月期间在本院内镜中心行结肠镜检查且愿意参加本研究的门诊患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～60岁;（2）无血便、肠道感染、肠梗阻或不全肠梗阻等临床表现;（3）无合并糖尿病、慢性支气管炎、肝炎等慢性病史;（4）无合并有心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史;（5）无腹部手术史;（6）既往未接受过结肠镜检查。本项目将2018年3月1月～4月30日的结肠镜检查者设为对照组，随后将2018年5月1日～6月30日的结肠镜检查者设为观察组，采用PDCA模式进行管理。最终纳入研究的观察组238例，对照组221例，两组患者的性别、年龄和体重指数等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1   两组一般临床资料比较

1.2 方法

所有结肠镜检查者肠道准备为复方聚乙二醇电解质（polyethylene glycolelectrolyte solution，PEG）兑水配制而成。每袋PEG加凉开水配制成1 L溶液，服用总量为3 L。对照组采用常规宣教方法进行肠道准备宣教：检查前一天无渣饮食，检查前一天晚流质饮食。如果上午安排检查结肠检查，检查前晚7时开始服用PEG，2 h内服完3 L;如安排在下午，检查当天凌晨6～8时服用PEG 3 L。检查前1 h服用二甲硅油乳剂（20 mg/mL，6 mL/瓶）1瓶。观察组在此基础上采用PDCA管理工具进行干预，具体措施如下。

1.2.1 计划（Plan）  分析门诊肠镜检查者肠道准备过程中存在的问题及原因。组建结肠镜肠道准备质量改进小组（护士长，2名内镜中心护士和2名肠镜检查医生）。质量改进小组先对2018年3月1日～4月30日期间在本院内镜中心行结肠镜检查门诊患者肠道准备过程中存在的主要问题及原因：（1）未对患者便秘、短时间大量饮水依从性和身体一般情况进行评估;（2）肠镜检查登记室护士多为低年资护士，由于工作经验不足，对患者如何进行规范肠道准备起不到很好指导作用;（3）肠道准备宣教资料过于简单，如对饮食要求、如何规范服用肠道准备液不够具体;（4）门诊患者家庭进行肠道准备，无肠道清洁度综合判断表，因此肠镜检查无法判断肠道准备清洁度;（5）整个肠道准备过程管理不规范：内镜中心未及时定期对肠道准备不合格的肠镜检查进行数据收集及原因分析。

制定门诊肠镜检查者肠道准备改进计划。按照上述存在的问题，结肠镜肠道准备质量改进小组讨论后制定干预措施：（1）完善门诊结肠镜肠道准备流程，为结肠镜检查者制定图文并茂的宣教资料及肠道清洁综合判断表;（2）对肠镜检查登记室护士进行肠道准备知识专项培训;（3）加强肠道准备过程管理，对肠道准备不合格者的数据专人收集，并制定和落实肠道准备质控制度和考核措施。

1.2.2 执行（Do）  （1）评估。对每一位结肠镜检查者在结肠镜检查前进行评估，评估指标有：患者年龄、学历、近期饮食习惯、大便性状等。对于近期有便秘病史，检查前2～3 d建议低渣半流质饮食，并增加肠道缓泻剂药物处理，使大便性状达到糊状或软便时再进行肠道准备。（2）培训。对内镜中心全体护士进行培训肠道准备等专科知识。主要内容：肠道准备流程及宣教资料、各种肠道准备药物的服用方法及不良反应、肠道准备过程中的注意事项、肠道清洁综合判断表和结肠镜下肠道清洁度的判断标准等。（3）宣教。查找文献资料后，将肠道准备整个流程制定图文并图文并茂宣教资料，贴在内镜中心肠镜预约登记台。同时，肠镜登记室护士对每位结肠镜检查者，进行一对一个性化进行宣教。（4）完善肠镜检查工作流程。改进肠镜检查工作流程，从门诊医生下达肠镜医嘱开始至肠镜检查准备结束，安排内镜中心护士询问肠镜检查者结肠镜检查前1日饮食、排便情况、肠道清洗液服用情况及不适反应、服用过程大便动态变化情况。

1.2.3 检查（Check）  肠镜肠道准备质量改进小组重点检查：（1）内镜中心护士肠道准备相关知识掌握情况;（2）肠道准备宣教落实情况;（3）肠镜检查者及其家属肠道相关知识知晓情况;（4）内镜中心护士肠道准备清洁度评估正确性;（5）患者服用肠道清洗液依从性及排便是否符合要求。

1.2.4 处理（Action）  肠镜肠道准备质量改进小组每日针对结肠镜检查中存在的问题分析和总结，及时反馈肠道准备不合格原因并整改，对发生频次较高的原因追踪整改情况。

1.3 评价指标

主要评估指标：肠道准备耐受度和肠道清洁度评分。所有患者在肠道准备完成后、结肠镜检查前，接受问卷调查，对肠道准备耐受度进行自我评价。肠道准备耐受度分级评价标准[12]：Ⅰ级，结肠镜检查者易接受，按时饮完;Ⅱ级，结肠镜检查者勉强接受，但能按时饮完;Ⅲ级，结肠镜检查者服药过程困难，且无法按时饮完。同时记录结肠镜检查者肠道准备期间发生的不良反应，如腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。肠道清洁度由内镜医师在结肠镜检查后，根据检查时结肠镜下清洁情况进行评估，具体评估标准参照波士顿肠道准备评分量表进行评分，≤4分表示清洁不合格，>4分表示合格[13]。

1.4 统计学方法

所有数据采用采用SPSS 21.0软件包分析，对于计量资料描述采用（x±s）表示，计数资料采用%描述;两组间年龄和体重指数比较采用t检验，性别、是否合并便秘、肠道准备清洁度合格率和肠道准备是否出现不良反应采用χ2检验，肠道准备耐受度采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结肠镜检查者肠道准备耐受度比较

观察组结肠镜检查者耐受度自我评估：Ⅰ级92例，Ⅱ级139例，Ⅲ级7例;而对照组分别是：Ⅰ级71例，Ⅱ级129例，Ⅲ级21例。两组间肠道准备耐受差异有统计学意义（Z=-2.207，P=0.027）。见表2。

2.2 两组肠道准备不良反应比较

观察组总的不良反应25例（10.5%），包括恶心19例，恶心伴呕吐4例，恶心伴腹痛2例;对照总的不良反应42例（19.0%），包括惡心27例，恶心伴呕吐11例，恶心伴腹痛4例。两组总的不良反应率比较，差异有统计学意义（χ2=6.642，P=0.010）。

2.3 两组结肠镜检查者肠道清洁度合格率比较

观察组结肠镜检查者肠道清洁度评估：合格230例（96.6%），不合格8例（3.4%）。对照组合格195例（88.2%），不合格26例（11.8%）。两组间肠道准备耐受差异有统计学意义（χ2=11.798，P=0.001）。见表3。

3 讨论

合格的肠道准备是结肠镜医师顺利进镜、在清晰视野下观察肠道黏膜和准确诊断肠道病变的前提条件[14-17]。临床上往往由于肠道准备清洁度欠佳，导致结肠息肉、结肠早期肿瘤甚至中晚期肿瘤漏诊。目前肠道准备都需要在短时间内大量饮用清肠液，由于个人体质等差异，肠道准备过程中可能会导致恶心、呕吐或腹痛等一些不良反应，并且某些结肠镜检查者对清肠药物味道不能耐受，从而导致不能按要求进行肠道准备，从而影响肠道清洁度[18-20]。我们采用PDCA模式对对照组结肠检查者无法完成肠道准备原因进行分析，主要原因如下：（1）肠道准备宣教过于简单，部分结肠镜检查者不清楚如何规范服用清肠液;（2）在饮用清肠液出现轻度不适时无法及时得到医护人员指导，部分检查者出现不适后，剩余的清肠液不再继续服用，导致清肠液总量减少，清肠效果打折扣;（3）对未在规定时间内完成肠道准备患者采用补救措施;（4）多数结肠镜检查者对肠道清洁度进行自我评估，部分检查者只关注排便次数。

结合上述主要原因，我们制定了一系列计划并实施：（1）制作图文并茂的肠道准备宣教材料;（2）在结肠镜检查前一天，对每位结肠镜检查者进行电话沟通，指导如何规范饮用清肠液，并根据不适症状进行干预;（3）指导如何进行肠道清洁评估，对不达标者，进行适当增加清肠液。本研究对照组221例全结肠镜检查者在PDCA管理前，结肠镜检查者耐受度自我评估结果显示Ⅰ级71例，Ⅱ级129例，Ⅲ级21例，采用PDCA后分别为Ⅰ级92例，Ⅱ级139例，Ⅲ级7例，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明PDCA肠道准备管理模式可以提高结肠镜检查者肠道准备耐受度。

此外，在进行肠道准备饮用清肠液时，观察组总的不良反应25例（10.5%），对照总的不良反应42例（19.0%），两组总的不良反应差异有统计学意义（P<0.05）。表明，PDCA肠道准备管理模式可以降低饮用清肠液时不良反应，从而提高结肠镜检查者肠道准备的依从性。从最终肠道清洁度评估结果看，观察组合格230例（96.6%），不合格8例（3.4%），而对照组合格195例（88.2%），不合格26例（11.8%），两组差异有统计学意义（P<0.05），表明PDCA肠道准备管理模式可以提高结肠镜检查者肠道清洁度。

综上所述，PDCA肠道准备管理模式在于持续质量改进管理，尤其重点关注结肠镜检查者在饮用清肠时与医护人员电话沟通这一环节，针对这一环节存在的问题，及时采服有效措施进行干预，充分体现了精细化管理优势，运用此项模式管理，有助于降低结肠镜检查者饮用清肠液时不良反应，提高耐受度，从而提高肠道准备清洁度合格率。

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（收稿日期：2019-08-12）