任 惠，王 真

（成都市第三人民医院，四川 成都 610031）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerba- ted chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是病情发展的重要原因之一，可导致患者肺功能急剧下降，甚至发生呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量和生命安全[1]。临床通常需气管插管或气管切开行机械通气治疗，会产生多种并发症，且患者易出现呼吸肌疲劳产生呼吸机依赖，临床20%-30%机械通气患者存在撤机困难和撤机延迟现象[2][3]。选择正确的撤机时机和良好的撤机方法及有效的护理干预可以帮助患者安全、及时、顺利地脱离呼吸机。2018年4月我科成功救治一例老年男性慢阻肺急性发作气管切开患者。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，87岁，因反复咳嗽，咯痰伴心累，气促4+年，复发加重1+月。在当地医院医治无好转并加重后转入我院。入院初步诊断为：AECOPD，社区获得性肺炎（重症），Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，全身皮肤多发压力性损伤，严重营养不良、低蛋白血症。

患者于入科3小时后复查血气提示PCO2升高，出现肺性脑病，立即行紧急气管插管接有创呼吸机辅助通气治疗。有效治疗1周后，计划患者拔管，开始行脱机试验，但患者基础肺功能差，自主呼吸差，多次脱机不耐受，气管插管拔管困难。入院第16天，请耳鼻喉科行气管切开术，手术顺利，继续有创通气治疗。间断脱机锻炼患者自主呼吸，逐渐降低呼吸机支持力度，但患者脱机仍不耐受。入院第25天，开始肺康复。入院第33天即肺康复锻炼第8天，脱机试验已通过，予以拔除气管切开导管，封堵气切切口，给予患者无创机械辅助通气。入院第38天即拔管后第5天，患者病情稳定，转至普通病房。转出监护室第15天，气管切开处已愈合，于当日出院，共住院53天。

2 护理体会

2.1 脱机实验及康复训练

2.1.1 脱机实验

呼吸机依赖判定标准为：应用呼吸机≥72 h，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高＞20 mmHg，心率增快＞20次/min，呼吸速率增快，可伴胸闷、大汗等[4]。呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为13%。通气时间大于72 h便可称为呼吸机依赖。针对此患者我们制定了合理有效个体化的脱机治疗方案：（1）撤机前施以SIMV+PSV通气模式，逐步降低辅助呼吸容量和频率，制定此患者的临床撤机综合指标：①镇静剂和肌松剂停用24 h以上，脱机后保持呼吸道清洁通畅，并行气管切开导管内吸氧，流量2～3 L/min；②每日定时并逐步增加脱机时间，提高呼吸肌耐力。开始时每天给予患者停机1～2次，每次30 min左右；以后逐渐增加停机时间至1～2 h。③正确把握撤机时机：脱机应尽量选择在白天，完全、彻底地清理呼吸道残留物。实施过渡脱机、间断脱机方式。逐步降低呼吸机的压力支持力度等参数的调节，病情稳定后应逐渐撤销呼气末正压通气（PEEP），每次下调2 cm H2O～5 cm H2O，每次间隔1 h～6 h，同时下调呼吸频率，动态监测患者脱机效果。该患者PEEP从12 cm H2O逐渐降至6 cm H2O，呼吸机频率从18次/min降至10次/min。（2）拔管后取半卧位，以增加肺活量。结果：患者成功脱机拔管，白天予鼻导管吸氧3.5 L/min，氧饱和度维持在：92%～96%；夜间使用无创机械通气，氧饱和度维持在：95%～99%。

2.1.2 肺康复主要包括

运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预、营养支持及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心[5]。根据肺康复指南推荐的具体评分项目，此患者CAT评分：38分，疾病状态属于非常严重；mMRC评分：4级；日常生活能力评估Barthel评分：20分，属于重度依赖；肌力评分：3级；医院焦虑抑郁量表（HAD）评分：21分，提示该患者肯定存在抑郁焦虑的症状；靶心率（THR）：74.7～83.7次/每分钟；结合我科设计的评估实施记录表，我们给予该患者制定的肺康复措施包括：①给予患者床上坐立，床旁轮椅坐立。进行床上上肢和下肢的运动训练，如举手、抬腿、握拳、写字等，鼓励病员床上翻身。②体外膈肌训练：采用体外膈肌仪器对病人进行呼吸肌康复训练。膈肌是人体最重要的呼吸肌，直立或端坐体位可使膈肌发挥最大作用，因此撤机前应逐渐锻炼膈肌功能，撤机后尽量使患者处于端坐位，双下肢自然下垂于床旁。与此同时使用手持便携式膈肌起搏器，每日30 min，锻炼患者膈肌功能。③指导患者呼吸肌训练：具体方法：患者有自主呼吸时可嘱患者进行深而慢的呼吸[6]。结果：该患者通过肺康复训练，各项评估指标都有所好转，CAT评分：26分，疾病状态属于严重，但较前有所减轻；mMRC评分：3级；日常生活能力评估Barthel评分：30分，仍属于重度依赖；肌力评分：4级，较前有所提高；医院焦虑抑郁量表（HAD）评分：15分，较前症状有所减轻；肺康复锻炼不但提高了患者的运动耐力，减轻了临床症状，还延缓了疾病的进程，改善了健康相关生活质量，并且成功脱机拔管，达到了肺康复的目标。

2.2 拔管后气切口的封堵护理

该患者气管切开拔管后，由于患者脖子短粗，气切伤口大。如果只使用布胶布，患者咳嗽时容易伤口裂开，切口处有痰液溢出。水胶体敷料是新型伤口敷料，在临床应用最多，其基本成分是羧甲基纤维素钠（sodium carboxymethyl cellulose，CMC），CMC具有吸收创面渗夜形成凝胶的特性，可以起到保持创面适宜的温湿度、支撑创面的作用[7]。布胶布粘性好、粘贴紧密。用水胶体敷料联合布胶布封堵气切切口，即利于伤口愈合又有很好的封堵效果。见表1。该患者封堵第二天气切口换药时观察气切切口从拔管时的2 cm×3 cm几乎闭合。第三天气切口左右两侧开始愈合，切口逐渐痊愈。

表1 两种气切口封堵方法对照如下

3 讨 论

机械通气是抢救AECOPD患者的有效措施之一，影响撤机困难的因素很多，通过此例个案总结，我们应在临床治疗中应做到：①呼吸机依赖患者原因分析及撤机方法的制定，正确把握撤机时机及模式，采用循序渐进的方法进行撤机，以提高撤机成功率。②尽早的循序渐进的对患者实施肺康复训练可提高患者成功脱机的机率。③有效的气管切口护理以及创新的气切口封堵方法让患者气切伤口早日愈合。