陈丙学， 廖颖婴

(1南京医科大学附属常州第二人民医院肛肠科， 江苏 常州 213000； 2深圳市中医院肛肠科， 广东 深圳 518034)

直肠前突是由于女性直肠与阴道间隔薄弱，直肠前壁在压力的作用下呈囊袋状向前突入阴道内，是造成出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome,ODS)的根本原因[1]。直肠前突型便秘主要表现为排便困难、时间延长、会阴部坠胀不适、伴有腹胀和梗阻感。非手术治疗对轻度直肠前突型便秘患者有效，对于中、重度直肠前突型便秘采用非手术治疗效果多不理想[2]。本研究采用回顾性分析评价直肠前壁全层切闭术对出口梗阻型便秘的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料以2009年1月-2015年1月在深圳市中医院肛肠科行直肠前壁全层切闭术，治疗出口梗阻型便秘的40例女性患者(均已婚)为研究对象，年龄26～64岁，平均年龄(43.06±10.47)岁，病程1～14 a，直肠前突深度Ⅱ度和Ⅲ度，其中单纯直肠前突35例，合并前壁直肠黏膜内脱垂5例。患者便秘症状严重程度评分(SS)和生活质量量表评分(PAC-QoL)分别为(16.40±3.56)分和(51.14±9.2)分。

1.2纳入标准(1)排便困难，2 d以上排便1次，排便时间延长，伴有大便不尽感、肛门下坠感、需用手指经直肠或阴道协助直肠排空等症状，持续超过6个月；(2) 肛门指检示直肠前下方明显凹陷，可被触及；(3)排粪造影显示囊袋状突向前方，位于直肠前，直肠前突直径大于1.6 cm；(4)经保守治疗症状未改善患者；(5)无肛门畸形及形态、功能异常者；(6)无高血压、糖尿病、无心血管、肝肾功能及造血系统等严重疾病；(7)无其它全身性疾病及精神疾病；(8)愿接受手术治疗者。

1.3排除标准(1)患手术禁忌证，合并有心血管、脑血管、肝脏、肾脏和造血及免疫系统疾病的患者；(2)患克隆氏病、溃疡性结肠炎、结核所致的肛肠疾病患者；(3)患直肠远端息肉病、肛窦炎等肛门直肠疾病，或合并有肛管、肛周感染、结直肠炎的患者；(4)妊娠期、月经期的患者；(5)做过手术并未愈的患者；(6)瘢痕体质、过敏体质的患者。

1.4手术方法患者术前常规准备，采用腰硬联合麻醉，麻醉起效后，取截石位，用单开环一次性开环式肛肠吻合器内筒镜芯对患者肛管适度扩张，插入透明外筒肛门镜，拔除镜芯，旋转肛门镜，将拟切除的直肠前突处全层定位于外筒开窗内，固定在齿线上3～5 cm。在直肠前突最突出处用10号丝线从10点至2点处进行全层缝合，缝合时左手食指探入阴道导引，防止缝合阴道壁，缝合深度达到肌层。旋开圆形吻合器，将头部插入直肠腔内，用荷包线包绕旋杆并收紧打结，缝线由侧孔引出，持续拉紧缝线，将需要切除的直肠全层牵进窗内，逐步旋紧吻合器，检查阴道后壁状况，旋紧旋钮，观察指示窗指针，指针在击发范围内，旋钮不能再移动，击发吻合器，持续压紧把手30 s，旋松吻合器后拔出，检查吻合口，用10号丝线结扎，观察有无出血情况，敷料加压、包扎固定，手术切除标本送病理检验。

1.5术后处理及随访患者术后卧床休息、流质饮食，不行大便2 d。口服抗菌药物预防感染，对症服用止血药、止痛药；每天换药，保证肛周卫生。患者排便正常，无出血、疼痛轻微，即可出院，患者按时换药及复查；术后3、6、12、24个月进行电话及门诊随访。

1.6观察指标及评价标准(1) 手术指标：手术中出血量、手术持续时间、住院时间；(2)术后并发症；(3)手术前后便秘症状严重程度评分(SS)[3]及生活质量量表评分(PAC-QoL)[4];(4)疗效判定标准[5]:治愈(症状消失，排粪造影正常，肛门指诊直肠前壁无前突)，好转(症状改善及排粪造影直肠前突深度较前变小)，未愈(症状及排粪造影无变化或加重)。

2 结果

2.1一般资料40例患者平均手术时间26 min(18～40 min)，术后平均住院时间4 d(3～5 d)，术中平均出血量30 mL(20～45 mL)，术后当日疼痛VAS评分2～6分(平均4分)。术后口服止痛片患者2例，发生并发症患者5例，发生大出血患者1例(给予腰麻下缝扎止血)，肛门坠胀患者2例(未特殊处理)，尿潴留患者2例(留置导尿管，次日拔除后排尿通畅)，急便感患者5例(未做特殊处理，1月后自行缓解)。患者术后随访24个月，6个月脱落1例，12个月脱落3例，24个月脱落5例。

2.2患者术前术后3、6、12、24个月SS评分的比较与患者术前SS评分[(16.40±3.56)分]比较，患者术后3个月SS评分[(5.30±2.08)分]、术后6个月SS评分[(4.86±1.67)分]、术后12个月SS评分[(4.75±1.56)分]、术后24个月SS评分[(4.65±1.42)分]均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3患者术前与术后3、6、12、24个月PAC-QoL评分的比较与患者术前PAC-QoL评分[(51.14±9.23)分]比较，患者术后3个月PAC-QoL评分[(16.19±1.87)分]、术后6个月PAC-QoL评分[(16.41±1.64)分]、术后12个月PAC-QoL评分[(16.76±1.46)分]、术后24个月PAC-QoL评分[(15.20±1.44)分]均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4治疗效果40例患者，治愈25例(62.5%)，好转11例(17.5%)，未愈4例(10%)，总有效率为90%。

3 讨论

出口梗阻型便秘是由于直肠解剖结构变异导致的[6-8]， Vittorio等[9]报道了患者行肛吻合器直肠切除术(STARR手术)后的不良预后情况，例如患者术后MR影像学异常、持续性直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、直肠囊袋形成、盆腔脏器下降、尿急、尿失禁、吻合口狭窄和肉芽肿、疼痛等。本手术方法在手术时间、出血量、术后并发症、患者手术前后SS评分和PAC-QoL评分均与国内、外STARR手术疗效一致[10-15]，但本手术只在直肠前壁进行切除，避免了STRAA手术在直肠前后壁同时切除造成直肠狭窄的可能性。本手术方法以人体解剖结构为理论基础，根据人体直肠与阴道之间解剖结构，结合新器械对直肠前突型便秘手术治疗进行改进，形成新的直肠前壁全层切闭术，对直肠前壁全层切除并吻合，使膨出的直肠全层完全切除并使远端近端紧密钉合，形成直肠前壁全层瘢痕化，使直肠肌层与直肠阴道膈紧密粘连，消除突出囊袋，修补缺损，消除直肠前突薄弱区，重建直肠阴道隔的支撑作用壁，恢复患者正常排便功能。本术手方法操作简便，能够缩短手术和住院时间，减小手术创面，缓解患者手术不适感，降低术后并发症的发生，值得临床推广。