胡熙苒，齐 亮，陈 翀

［作者单位］ 411104 湖南湘潭，湘潭市医卫职业技术学院（胡熙苒）；411100 湖南湘潭，湘潭市第二人民医院（齐亮，陈翀）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是一种临床上比较复杂的综合征， 具有心功能不全、外周血流分布异常、神经内分泌紊乱等特点。 随着老龄社会的到来， 该病的发病率和病死率越来越高，占据了大量的医疗资源［1］。目前针对慢性心力衰竭的治疗，大多数医院仍以吸入氧气、利尿减轻负荷、强心、扩张血管等传统方法为主，疗效不甚理想。 近年来，随着重组人脑利钠肽等多种新药出现，临床上治疗急慢性心力衰竭有了新的治疗方法和选择手段。 目前国内外对于重组人脑利钠肽的使用多常规采用前3 min 按1．5 μg/kg 泵注， 然后以0．01 μg/kg·min 的速度连续泵注24～48 h， 此后，每日继续予重组人脑利钠肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注5～7 d，能达到较好缓解心衰症状的作用。 但重组人脑利钠肽体内代谢迅速，半衰期较短，24～48 h 后的常规维持使用方法很难迅速达到血药浓度，增加了CHF 患者住院期间的反复发作。笔者所在医院在多年的临床实践中使用连续负荷剂量重组人脑利钠肽治疗慢性心衰，达到了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取从2014 年11 月—2017 年12月在笔者所在医院心内科住院中系统治疗的CHF患者185 例， 其中男88 例， 女97 例； 年龄51～78岁，平均（65．2±7．6）岁；冠心病139 例，高原性心脏病37 例，扩张型心肌病5 例，风湿性心脏病4 例。根据NYHA 分级标准评估， 心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级之间， 具体包含Ⅱ级27 例， Ⅲ级126 例， Ⅳ级32例。 且左室射血分数（LVEF）皆≤45%。 随机分为三组，对照组64 例（A 组）、重组人脑利钠肽常规治疗组59 例（B 组）和重组人脑利钠肽连续负荷量治疗组62 例（C 组）。三组患者年龄、性别、NYHA 心功能分级、心衰病因、心衰病程、伴随疾病等经比较均无显著性差异，具有可比性（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 排除标准 （1）对新活素过敏者；（2）不易控制的快速型心律失常者 （心率＞130 次/min）；（3）血压过低者 （收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa）；（4）伴有严重肝功能不全、肾功能不全、糖尿病、甲亢等严重疾病者。

1.2.2 治疗方法 三组患者根据病情予以休息、限制钠盐及水分摄入， 停用静脉用药中扩血管药物（硝酸酯类、硝普钠等），同时给予ACEI/ARB、洋地黄制剂、 利尿剂等常规的抗心力衰竭药物治疗，并在必要时提供阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物及β 受体阻滞剂等药物。

B 组和C 组均给予重组人脑利钠肽 （新活素）1．5 μg/kg 泵注3 min 后持续给予0．01 μg/kg·min，连续泵注48 h。 2 d 后给予重组人脑利钠肽0．5 mg/d，泵注5 d，这5 d 中B 组以0．01 μg/kg·min 泵注。C组每日应用负荷量1．5 μg/kg， 泵注3 min 后持续给予0．01 μg/kg·min 至泵注结束。

1.2.3 观察指标 在应用重组人脑利钠肽治疗前及治疗结束48 h 后检测BNP，应用彩色超声心动图测定左心室舒张末期容量（LVEDV）、左心室收缩末期容量（LVESV）、左心室射血分数（LVEF），评价临床症状。 并分析三组患者的不良反应。

1.2.4 疗效判定标准 根据NYHA 分级方法，评定心功能疗效。 显效：胸闷气促等心衰症状及体征得到明显缓解或消失，心功能改善2 级；好转：胸闷气促等心衰症状和体征得到部分消失， 或者明显减轻，心功能改善1 级；无效：症状和体征无变化，甚至恶化死亡。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3 统计方法 所有数据以SPSS 17．0 统计软件分析。计量资料以表示，两组间比较用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者临床疗效比较 三组患者的临床疗效比较见表1。 B、C 两治疗组与对照组A 组相比，疗效具有统计学差异（P＜0．05 或P＜0．01）。 C 组与B组相比，两组数据经χ2检验，χ2=4．659，P＜0．05，表示结果有统计学差异。 即，新活素连续负荷量治疗组具有较好疗效。

表1 三组患者临床疗效比较

2.2 治疗前后三组患者血浆BNP 浓度与超声心动图指标的改变 治疗前三组的各指标均无差异（P＞0．05）， 治疗后三组BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 均比治疗前有不同程度改善。 但C 组BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 改善情况均明显优于A 组和B 组，差异有统计学意义（P＜0．05 或P＜0．01），而A、B 两组比较也存在统计学差异（P＜0．05），见表2。

表2 治疗前后三组患者BNP 及心功能改变情况

2．3 三组患者不良反应比较 A 组治疗期间发生低钾血症2 例， 心律失常1 例；B 组患者出现低血压2 例，头晕1 例；C 组患者出现低血压3 例，恶心1 例，头晕2 例；三组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨 论

重组人脑利钠肽是一种运用现代生物科技，通过重组DNA 技术合成的人脑利钠肽。 其作用机制类似于内源性BNP，能较为显著地改善急慢性心力衰竭患者的血流动力学，并可抑制垂体后叶素的过度激活，为心衰的治疗提供了新思路［2，3］。近几年来，通过临床实践证实［4-6］，其主要通过利钠、利尿，降低前后负荷、改善血流动力学，加强心肌供血供氧，拮抗RAS 系统，抑制过度循环应激反应等途径，达到明显增强心脏收缩功能，从而增加心排血量，并可使心脏射血分数得到提高， 达到明显改善心功能、快速缓解心衰症状的作用。 同时它可以抑制心室重塑，保护心肌细胞。 目前重组人脑钠肽已成为临床治疗心力衰竭的重要手段，尤其为那些常规治疗效果不佳的患者或反复入院存在利尿剂抵抗的患者带来了希望。

目前，对于CHF 急性发作的患者，国内通常给予负荷量重组人脑利钠肽1．5 μg/kg 泵注3 min 后持续给予0．01 μg/kg·min，连续泵注24～48 h，之后每日给予重组人脑利钠肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注。 值得注意的是首次应用重组人脑利钠肽时给予负荷量的目的是使其迅速达到血药浓度，从而起到迅速缓解肺水肿、利尿、排钠的作用，然而重组人脑利钠肽半衰期大约20 min 左右［7］，在应用重组人脑利钠肽48 h 后很快代谢完全，在维持治疗过程中仅仅应用维持量很难迅速达到有效的血药浓度，而心衰患者的心脏原发病重，在诱发因素未完全去除情况下心衰容易反复发作，所以考虑是否在使用重组人脑利钠肽维持治疗过程中仍然给予负荷量，使维持治疗阶段重组人脑利钠肽仍能迅速达到血药浓度，起到迅速缓解临床症状预防心衰发作的作用。

该研究结果表明，与对照组及重组人脑利钠肽常规剂量组相比，重组人脑利钠肽采用连续负荷量的方法能更加明显改善患者的临床症状，对慢性心衰患者的BNP、LVEDV、LVESV、LVEF 的改善情况更显著，差异具有统计学意义（P＜0．05 或P＜0．01）。其原因被认为使用重组人脑利钠肽时，每日应用负荷 量1．5 μg/kg 泵注3 min 后持续给予0．01 μg/kg·min， 能使患者每日体内重组人脑利钠肽迅速达到有效血药浓度，迅速起到利钠、排尿、降低前后负荷，拮抗神经体液系统过度激活的作用，因此而起到迅速缓解临床症状，预防心衰发作的作用。 当同时使用该方法时，重组人脑利钠肽的量仍处于安全范围内，这使得患者可以具有更好的生理耐受性而不会增加不良反应。 可以看出，使用连续负荷剂量重组人脑利钠肽治疗CHF 患者， 取得了满意的治疗效果，同时具有剂量安全、不良反应少的特点，值得推广和运用。