1例异基因造血干细胞移植术后持续腹泻经鼻空肠管行粪菌移植的护理*

2019-02-19张鹍王婷吴王娟颜霞

现代临床护理 2019年11期

张鹍，王婷，吴王娟，颜霞

（北京大学人民医院北京大学血液病研究所国家血液系统疾病临床医学研究中心，北京，100044）

粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是一种特殊的“移植”，是指将健康捐献者粪便中的肠道菌群，通过一定的方式移植到患者的肠道内，调节肠道菌群失调，重建具有正常功能的肠道微生态系统，为治疗肠道内外疾病提供帮助［1］。目前FMT已用于难辨梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）等多种菌群相关性疾病的治疗和探索性研究，被认为是近年重要的医学进展［2-3］。2013年，FMT纳入治疗复发性 CDI的指南［4］，其治疗CDI的一次治愈率达81%［5］。对异基因造血干细胞移植术后患者持续腹泻，经长期免疫治疗、抗菌素治疗及激素治疗均未起到很好的疗效，而FMT可以成为最后一道防线来治疗患者腹泻。但在临床中，该治疗措施作为一种新型技术，临床应用还不够普遍，尚缺乏相关护理经验。本科室于2018年3月29日收治1例异基因造血干细胞移植术后患者，患者自2018年4月15日出现持续腹泻，且经免疫治疗、抗生素治疗及激素治疗未缓解，给予粪菌移植治疗，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者女，46岁，已婚，急性髓系白血病，异基因造血干细胞移植术后8个月余。2018年2月2日在本院就诊，中剂量阿糖胞苷巩固化疗后，于2018年3月3日收入本院层流病房行弟供姐6/6全相合异基因造血干细胞移植术。经改良后经典BU/CY预处理方案，2018年3月12日和13日分别回输骨髓及外周造血干细胞。移植术后16d血常规检查：白细胞1.80×109/L，中性粒细胞绝对数1.10×109/L，白细胞植活转出层流病房。4月15日患者发热，体温39℃，腹泻次数 10次，腹泻量 500mL，为黄色水样大便。给予患者禁食，静脉药物和口服药物治疗。4月15日至18日，患者每日腹泻为32～35次，腹泻量约 2920～3532mL/d，均为黄色水样便，4月18日给予患者甲强龙和舒莱单抗治疗。4月19日至22日，患者每日腹泻36～46次，腹泻量达3850～4450mL/d，体温波动在 36.2～38℃，肠镜显示全结肠、直肠散在多发黏膜大片水肿，乙状结肠见大小约1cm的浅表溃疡。再次调整抗生素。于5月6日至25日体温恢复正常，每日腹泻22～42次，腹泻量 1200～2830mL/d，给予舒莱、FK506、骁溪、MTX等抗GVHD治疗。5月26日至7月25日患者每日腹泻4～22次，腹泻量200～1000mL/d。7月 26日至9月9日，患者每日腹泻5～17次，腹泻量320～1320mL/d。自9月10日至30日，患者每日腹泻7～16次，腹泻量每日530～1020mL。于 9月30日、10月3日和10月10日分别为患者行粪菌移植，移植后患者腹泻减轻，腹泻次数为6～13次/d，每日腹泻量250～560mL，且患者大便性状和气味逐渐恢复正常。但患者间断性主诉腹痛，疼痛评分：（静息/活动）1～6/4～6分，遵医嘱给予止疼及解痉治疗。患者体温维持正常，肛周及受压部位皮肤正常。12月12日至18日患者腹泻次数为3～7次/日，腹泻量250～530mL/d，且主诉腹痛消失。12月19日患者出院。

2 护理

2.1 经鼻空肠管行粪菌移植

FMT有多种途径，包括保留灌肠、胃十二指肠及空肠置管、肠镜、胃镜等［6］。具体需根据患者的一般情况、便利条件、接受程度及经济成本等综合考虑确立途径［7］。该患者在选择途径时需考虑患者经济状况，同时但考虑到患者胃肠道反应较大，选择经鼻空肠。置管前进行评估患者意识状态、配合程度、血小板及凝血功能、鼻腔和口腔的功能状态及是否有遗留分泌物等。该例患者精神良好，愿意配合操作，血小板72×109/L，凝血功能正常、鼻中隔无偏移、口腔及咽部无异常分泌物，且口腔黏膜完整。为患者讲解置管目的、流程，缓解患者紧张情绪，请重症监护室专业人员进行置管。置管过程中护士长及1名高年资护士全程参与，协助患者向右翻身，借助胃的蠕动捋管的头端推过幽门进入十二指肠。置管过程中该例患者意识无异常，未出现呛咳、呕吐。置管后3M胶条采用螺旋固定法固定导管，并作管路标识；置管深度为90cm，每班次进行交接；给予患者健康宣教，勿牵拉导管，如有不适及时通知医护人员。患者于10月11日拔除经鼻空肠管，为减少肠道内容物反流引起患者恶心、呕吐等不适，在拔管过程中用无菌生理盐水推注进行间断冲管。该例患者经鼻空肠管留置期间，每日用20mL温水冲管1次。

经鼻空肠管留置期间，每日给予患者口腔护理，交替使用西吡氯铵漱口液及5%碳酸氢钠注射液进行口腔护理。经鼻空肠管拔除后，指导患者按口腔护理常规，使用西吡氯铵漱口液及5%碳酸氢钠注射交替漱口，采用含漱和鼓漱的方法。指导患者每次漱口时，将漱口水含在口内2～3min，鼓动两颊使漱口液充分地接触口腔黏膜各面，最后吐出，且每2h漱口1次。患者在住院期间未发生口腔黏膜炎。

2.2 FMT的护理

取出粪菌样品解冻，将样品管和生理盐水放入37～41℃无菌恒温水浴箱内复温；提前1h给予患者静脉注射质子泵抑制剂；取出复温后样品管，开盖，责任护士戴无菌手套，使用50mL注射器吸入混悬的菌液；用10mL复温后生理盐水清洗样品管内残留的粪菌；协助患者坐位，为避免异味引起患者不适和保护患者自尊心，在患者背面进行操作。然后，在患者肩部铺无菌治疗巾，将经鼻空肠管拉至耳后置于无菌治疗巾上。更换无菌手套，输注复温的菌液，时间3～5min，输注结束后用5mL生理盐水冲管，移植过程顺利。最后，FMT后患者取头高足低位6h，并尽量避免在移植后2h内排便。监测患者生命体征，尤其体温，如移植后6h内腹泻、一过性发热等［8-10］，一般无需药物处理可自行好转。患者在第1次和第3次FMT后无发热反应，第2次FMT后2h，体温升至37.9℃，6h后体温降至37.2℃。经3次FMT后，患者腹泻次数为6～13次/日，每日腹泻量为 250～560mL，为黄色糊状便，且伴粪臭味。

2.3 饮食护理

美国骨髓移植肠道饮食指导中提到，患者的排泄和消化道症状是指导患者饮食的重要依据。所以该患者行FMT禁食4h后，给予该例患者大米粥100mL，未出现不适反应。次日给予患者大米粥和面条汤食用，均未出现腹痛、胃部不适等反应。持续3d食用半流食后，过度至正常清淡饮食，给予燕麦、鱼、米饭及少量蔬菜等低脂低纤维饮食。为避免发生排斥反应，忌食可提高免疫功能的食物及保健品，如木耳、香菇、红枣、蜂王浆、人参等［11］。

2.4 疼痛护理

该例患者长期腹泻，且伴不间断主诉疼痛。根据IBS，其是一种以反复腹部不适腹痛伴排便习惯改变为主要表现的功能性胃肠疾病［12］。而疼痛是造成患者痛苦的重要因素，因此应当重视患者主诉。而患者间断性主诉腹痛，疼痛评分：（静息/活动）1～6/4～6分。遵医嘱给予患者芬太尼贴于腹部，每72h更换1次，患者主诉疼痛可缓解；当患者疼痛评分≥4分时，给予盐酸消旋山莨菪碱10mg肌肉注射，给药后患者主诉疼痛缓解，疼痛评分（静息/活动）:1/1分。由于该患者腹泻及移植后肠道反应持续时间较长，腹部疼痛持续至出院，但疼痛程度较前缓解，疼痛评分为（静息/活动）1-2/1-2分。

2.5 肛周护理

该例患者长期腹泻，但因患者精神较差排便后不能行坐浴，给予患者0.5%碘伏与温水配置为浓度1:1000碘伏水清洁肛周，用无菌棉球蘸干；然后用液体敷料均匀喷在肛周皮肤，待干后再次喷液体敷料，重复3次。如患者排便后，肛周液体敷料保护膜破损，需再次重复上述操作，住院期间患者未发生肛周感染。

2.6 心理支持

该例异基因造血干细胞移植术后患者病程较长，对治疗丧失信心，所以需积极对症治疗，减轻患者不适，增强其信心。由固定高年资责任护士护理患者，集中操作时间，进病房做到“三轻”，根据患者精神状态指导家属给予播放轻音乐，看电视等缓解焦虑。同时给予患者成功案例分享，鼓励家属多陪伴。高年资护士通情能力高，而护士通情能力与温暖和主动工作、人际和谐两个维度呈正相关，通情能力较强的护士，更容易给人温暖［13］，此外，因FMT还未广泛推广，需注意保护患者隐私。

3 讨论

该例患者异基因造血干细胞移植术后长期腹泻治疗效果不佳，经3次FMT后，其大便次数未明显减少，但大便量及性状、颜色和气味逐渐恢复正常，患者无移植后不良反应。FMT已被纳入欧洲临床微生物学和传染病学会的CDI治疗指导性文件，尤其建议FMT用于CDI多次复发且反复使用抗菌药物治疗失败后［14］。粪菌的来源可以来自配偶、直系亲属、朋友或非亲缘供者，为保障保证患者安全，根据欧洲FMT操作指南，建议适应症为慢性病的供者。对于FMT后系统化护理是必不可少的。移植前评估患者精神状态、配合程度、血常规及凝血功能、生命体征、患者鼻腔、口腔及咽部黏膜情况；同时根据患者病情及需要，选择合适的途径进行输注。移植中关注患者意识、是否出现呛咳和呕吐，如有不适需及时处理；移植后重视患者主诉、尤其出现疼痛时，需及时通知医生，观察患者血压及血氧饱和度变化。准确记录患者移植后每日大便次数、大便量及大便性质。在拔除经鼻空肠管过程中，可用生理盐水间断冲管，减少肠内容物反流引起患者不适。此外，给予患者饮食指导、心理支持及保护患者隐私，争取获得更好的配合，也是FMT成功的重要因素。