王锐莉，贺润莲

（1 山西医科大学护理学院，山西太原，030001；2 太原市中心医院护理部，山西太原，030009）

脑卒中是由脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，持续时间24 h 以上［1］。《中国脑卒中防治报告2018》概要［2］指出，脑血管病是我国成年人致死和致残的首位原因，表现为高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担5 大特点。其防治面临着巨大的挑战，防治体系亟待进一步加强。脑卒中患者多为老年人，病情重，恢复周期长，传统以医院为中心的治疗和护理已无法满足患者的全部需求，且医护人员及照顾者过多关注药物康复效果，常常对患者面临的环境、社会心理及健康促进方面问题缺乏有效的评估和干预。奥马哈系统作为一种标准化的语言，具有简单、全面和能与计算机兼容的特点，可较好地弥补现有脑卒中患者管理中存在的不足。随着科技的飞速发展，医疗系统也越来越依赖电子病历系统来存储和分析临床数据。因此，迫切需要增进医务人员对标准化术语的了解和使用，建立更加规范的脑卒中标准化的护理问题诊断，而不是简单的护理问题清单，从而促进多中心高级护理信息学的形成［3］。奥马哈系统起源于美国，且以社区护理实践为主，其在我国本土化推广还需进一步探索。目前，研究显示，系统应用的可行性、以问题为导向的综合评估、整体干预模式的构建三方面为奥马哈系统应用于脑卒中患者管理的主要研究方向。本文将对此三方面在国内外脑卒中患者中实施的具体方法和现状进行综述，旨在为脑卒中患者的综合护理提供参考，提高护理工作效率和质量，促进患者全面康复。

1 奥马哈系统的概念

奥马哈系统（Omaha System）是20 世纪70年代，由美国奥马哈访视护士协会基于社区护理中的信息收集与管理而研发的一个以解决问题程序为框架的综合系统［4］。该系统是一个以研究为基础的、综合的、标准化的护理分类系统，由问题分类、处置干预和结局评价3个子系统组成［5］。其形成和发展经过了完整和严谨的研究过程，1992年由美国护士协会认可成为护理实践支持性标准化术语之一，于2007年成功通过医疗信息技术标准委员会（HITSP）使用案例二级选择标准后，被列入美国卫生与公众服务部电子健康记录互操作性标准［6］。奥马哈系统在促进临床实践、语言记录和信息管理方面被广泛应用于延续护理、家庭护理、急救和康复护理、长期护理等多个领域。其实施是以患者为导向，由案例护士或专科护士执行案例管理程序，过程通常包括6个环节，即评估资料、陈述问题、确认健康问题的得分、护理计划及执行、护理过程中的评估、评价成果［5］。为患者提供更加完善护理的同时，也能对护理结局做出量化的评价，其标准化数据被计算机识别并供不同医疗保健机构之间共享，有利于患者健康档案管理，也利于护理科研的持续发展。

2 奥马哈系统在脑卒中患者护理中的应用

2.1 奥马哈系统在国内外脑卒中患者护理中应用的可行性状况

奥马哈系统起源于美国并且以社区护理实践而产生。在地域、文化及时间的差异下，各国研究者在引进和使用之前均对其进行了适用性探讨，在脑卒中患者管理中分别包括医院内适用性及患者出院后连续康复管理的适用性，以此来探讨该系统是否有助于脑卒中患者的本土化管理并促进护理质量的提升。

2.1.1 奥马哈系统在社区和家庭脑卒中患者护理中应用的可行性 奥马哈系统的框架结构简明且内容全面，不仅包含生理、心理社会、健康行为，还考虑了环境因素。医院具有整齐划一的布局，环境因素对于住院患者影响不大，但在社区和居家护理中，住宅、卫生、邻里等环境因素不容忽视，会对患者的健康状态产生影响［7］。GAO等［8］提出奥马哈系统能有效应用于美国明尼苏达州社区患者的护理问题和能力分类。然而，我国的社区及家庭延伸护理发展晚于美国，引进奥马哈系统是否符合我国当前居家服务现状，应做何种修改成为研究者们探索的焦点之一。且脑卒中患者致残率高，恢复周期长，以医院为基础的护理有其局限性，患者往往还需要在社区或家庭进行较长时间的康复治疗。因此，有必要对奥马哈系统在我国脑卒中患者社区管理中应用的可行性进行探讨。

谭晓青等［9］应用交叉映射法，考察奥马哈系统与我国社区访视护理记录两者之间概念的吻合程度，1502 条描述患者症状、体征及护理干预措施的访视护理记录中，84.4%与奥马哈系统之间概念完全吻合，14.8%部分吻合，仅有0.8%不吻合。高擎擎等［10］通过对奥马哈系统应用于脑卒中患者社区护理的个案分析得出，奥马哈系统可以全面评估患者的健康问题，指导实施针对性干预，并通过干预前后准确量化评价，及时调整护理干预方案，值得推广使用。由此可见，奥马哈系统可以指导社区脑卒中患者的评估和干预，适合作为我国的标准化语言被引进和使用。

2.1.2 奥马哈系统在院内脑卒中患者护理中应用的可行性 荷兰是奥马哈系统使用最为广泛的国家之一，目前有大约20 000名护士正在使用奥马哈系统［11］。KIEFT等［12］将荷兰医疗保健系统使用的系统化临床医学术语子集与奥马哈等系统进行单向映射描述性研究。结果显示，多数情况下，当患者问题从子集转换为标准分类时，由于结构和详细程度上的不同会发生信息丢失。而国内李文菁等［13］使用交叉映射法回顾性分析57例脑卒中患者院内护理记录单，结果显示，相比于谭晓青等［9］对社区居家访视护理记录描述概念的分析，匹配率稍低，原因可能与奥马哈系统本身来源于社区护理实践有关。但该系统仍能够匹配96%的脑卒中院内护理问题及其干预措施，可用于临床脑卒中患者的护理记录及描述。马瑞丽［14］采用内容分析法与交叉比对法相结合对169 份脑卒中住院患者的护理记录进行回顾性分析，并探索其与奥马哈系统条目的吻合程度。最终完全匹配率达88.2%，部分匹配率11.6%，不吻合条目仅为0.2%。由此可知，奥马哈系统可以被引进并应用于我国脑卒中患者的院内护理中。少部分因地域、文化和应用背景差异不能吻合的条目，可结合我国实际情况增加、删除或修改。同时应加强供应商、医疗机构和相关专家之间的结构性合作，优化电子健康记录的映射。对于特殊类疾病存在的部分与现有分类不能匹配的问题，可作为奥马哈等标准化语言系统研究和改进的方向，使其能更加适用于临床实践。

2.2 奥马哈系统以问题为导向的综合评估在脑卒中患者护理中的应用状况

为适应不同医疗保健环境，进一步发展奥马哈系统，提高其适用性和有效性，国内许多学者将其问题分类系统单独应用到疾病护理中加以探讨，这是奥马哈系统在我国不断发展应用的重要环节。护理问题的评估是制订整体护理方案的基础，通过实施以问题为导向的针对性护理，促进评估-干预-评价模式的形成，从而动态了解患者的病情变化和干预效果。

2.2.1 脑卒中患者奥马哈问题的确定方法 传统脑卒中患者护理问题评估以疾病最突出的需求为出发点，与患者整体护理观念不一致。MONSEN等［15］利用奥马哈系统将患者评估的需求视角向整体视角转变，把每位患者看作一个有自护能力的整体，评估患者问题及干预的强度，最终促进了医护人员和患者共同参与患者自我管理，有利于患者整体生活质量的提升。说明基于奥马哈系统的评估方法较传统评估更加全面有效。此外，美国、土耳其、荷兰等国家均有报道将奥马哈系统引入信息化，在评估脑卒中患者时，只需将面对面评估结果输入信息系统内，就可依照多样化路径对患者实施进一步管理。而国内尚未见到有相关研究报道，现阶段的研究主要以确定脑卒中患者标准化护理问题为主要内容。

黄淑芳等［16］采用系统观察、访谈、护理体查、查阅患者的实验室和辅助检查资料等方式，全面收集患者环境、生理、心理社会及健康相关行为4个领域的护理问题。并针对患者存在问题采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）、洼田 饮水试验、跌倒风险评估表、Braden 压疮风险评估表等护理专科评估工具进行评估。当患者存在多个护理问题时，运用马斯洛的人类基本需求层级论并结合患者个体情况，判断患者护理问题解决的优先次序。此外，为增加奥马哈护理问题的准确性，李文菁等［17］采用Delphi咨询法，在文献回顾、专家访谈和奥马哈系统的问题分类系统指导下拟定脑卒中患者专用评估表，此方法设计严谨，以数据方式呈现专家对指标体系的主观判断，并进行科学处理，减少了主观性，使奥马哈问题的设定更加准确和完善，有助于病种标准化问题的生成。因此，笔者认为脑卒中标准化护理问题的形成首先应综合全面地评估患者实际状况，再结合相对权威的方式对问题进行最终审核，Delphi咨询法科学、客观且可操作性强，是确定奥马哈问题较为理想的一种方式。同时，推进奥马哈系统在我国脑卒中患者管理中的信息化进程，从数据的使用中促进患者评估系统地不断优化和发展。

2.2.2 脑卒中患者奥马哈问题分布情况 奥马哈系统下的脑卒中患者护理问题包含环境、心理社会、生理和健康相关行为四个领域。VITTORINI等［18］通过开发以Omaha 系统分类为框架的XML 数据模型，并将该模型应用于脑卒中案例中得出，患者存在的问题主要有角色转变、精神健康、皮肤、神经-肌肉-骨骼功能、呼吸、消化-水合、个人护理、营养、排便功能、传染/感染情况等。而国内研究表明，脑卒中患者院内存在的主要问题有精神健康、循环、神经-肌肉-骨骼功能、消化-水合、皮肤、自我照顾、睡眠、说话和语言等［19］；居家护理问题有住宅、联络社区资源、营养、处方药物治疗方案、神经-肌肉-骨骼功能、语言、个人照顾等［20-23］。由此可见，国内外对于脑卒中患者护理问题的评估结果大致相同，以生理领域问题为主。神经-肌肉-骨骼问题最为常见，症状和体征表现为功能运动范围有限，肌肉力量下降，肌肉张力下降，转移困难等。提示根据脑卒中疾病特点，康复指导是其护理的重点内容，在奥马哈系统引进和修改时应以康复护理为重点，以形成具备脑卒中专科疾病特点的实施方案。另外，国内脑卒中患者还普遍存在联络社区资源的问题，与我国社区护理发展有关。人们主观上认为脑卒中疾病只能在大治疗下才能彻底恢复，在观念上没有形成疾病的恢复在社区服务中心康复的理念，医院和社区之间的连接不够紧密，双向转诊模式虽已经建立，但是医院的出院计划只有出院小结和出院指导，缺乏延续性护理的指导［20］。脑卒中后以医院为基础的康复计划倾向于关注身体机能［24］，但目前，人们也越来越认识到脑卒中康复是一个复杂的过程，包含心理、社会和精神各个方面［25］，且许多护理问题只有在患者回家后才会出现，尤其是在患者出院后的1个月过渡期内。因此，奥马哈系统为脑卒中患者管理提供了一个连续和全面的评估导向，有利于医务人员发现和解决患者以往被忽视的问题。

2.3 奥马哈系统整体干预模式在国内外脑卒中患者护理中的应用状况

护理标准化语言体系包括护理问题标准化语言体系、护理措施标准化语言体系、护理结局标准化语言体系［26］。我国目前尚没有对疾病护理记录及效果评价进行统一的规范，导致医院与医院之间，医院与社区、家庭之间缺乏相关数据的衔接，也未能体现护理对患者结局的贡献。使护理的价值被整个社会低估，影响了护理专业的发展及对患者进行整体护理评估和量化评价［27］。因此，对不同的疾病制订一套定义清晰、有效、可信和标准化的护理模式尤为重要。然而，模式的构成和推广必将伴随着团队力量的跟进，一项土耳其的研究［28］显示，利用奥马哈系统管理家庭护理中心的脑卒中患者时由全职员工组成多学科小组，包括护士、医生、社会工作者、医学生、治疗师和心理治疗专家等。评估者首先采用奥马哈系统表单对患者实施入户拜访，并在其家中进行面对面的访谈，确认患者存在的问题填写在数据表格中。患者平均接受4 次家庭评估和干预，服务内容除家庭护理外，还包括交通、个人护理、食品和家政服务等。在国内，模式实施人员方面，香港理工大学黄金月教授团队推荐个案管理护士来承担奥马哈系统实施的协调和管理工作，包含患者健康评估、健康教育、居家安全评估、药物依从和管理、饮食依从、患者赋能-合约目标、医疗-社会系统支持等。WONG等［29］采用过渡性模型对香港已出院的脑卒中患者进行随机对照试验，委任1名护士为病例管理员，作为护理过程中的护理提供者和协调者，以保障干预措施的落实。同时还在社区招聘有脑卒中护理经验的护士，对其进行为期3d的奥马哈系统培训讲习，内容包括过渡护理、家访、电话随访以及整体护理干预方案等，以保证护理的质量。提示奥马哈系统模式的实施由多学科人员共同参与，并需要专人负责协调和管理，目前国内专科护士培养正处于快速发展阶段，脑卒中患者康复过程复杂，将奥马哈系统推广与神经科专科护士培养相结合，将更有利于患者整体护理的实施。此外，脑卒中患者病情重、致残率高，在实施奥马哈多学科管理时人员设置除了包括神经科医护、营养师、康复师、心理治疗师，还应注重患者和照顾者的参与，期间的管理亦可由培训后的专科护士完成。干预途径方面，WONG等［30］将电话随访与上门家访相结合和单独使用电话随访进行随机对照试验，干预方式为奥马哈系统指导下的评估-干预-评价计划，得出电话随访结合上门家访组患者4周和12周后再入院率低于仅使用电话随访组。同时患者在生活质量、自我效能和满意度方面也有显著改善。电话随访实施方便且成本较低的，能为患者及其家庭提供简便的支持；而家访和电话相结合的干预措施能促进医疗保健提供者深入了解患者所处环境，直接评估病情以及与家属之间进行互动［31］。因此，上门家访结合电话随访动态干预更有益于出院的脑卒中患者管理。干预时间方面，脑卒中患者病情重，恢复周期长，国内学者实施干预的时间长短不一，尹希［32］对脑卒中患者进行了出院后3个月的干预，各项结局指标改善显著。研究表明［33］，出院后的前2周是再次住院治疗的高危期，而持续4周是一个适当的过渡护理剂量，因为干预时间过长，成本增加，成本效益可能会降低。结局评价方面，李文菁等［19］对100例脑卒中患者实施了奥马哈综合管理模式干预，使用奥马哈K-B-S 评分表对患者及其照顾者的认知、行为和状况进行评分，动态评估患者在四个领域多层面的变化。尹希［32］除了对患者四个领域的问题进行K-B-S 评分，还利用了ADL 生活质量、日常活动能力、卫生服务利用次数、患者满意度等指标评价，更加详细地反映了脑卒中患者病情的改善，与国外相关研究［34］一致。综上所述，奥马哈系统整体干预模式在脑卒中患者中的应用涉及人员安排、干预途径和时间的选择、结局评价等多个方面，实施过程中的统筹管理尤为重要，每一步骤都应采用循证方法进行不断地优化和改进。此外，建议未来的研究增加奥马哈系统应用于脑卒中患者管理的成本效益评价，以期为患者提供优质高效服务的同时还能节约医疗服务资源。

3 存在的问题及展望

3.1 推动奥马哈系统知识的普及

奥马哈系统作为一种促进临床护理实践的有力工具，其应用和推广需要使用者充分地理解与践行。2012年黄金月主编的《高级护理实践导论》将奥马哈系统在个体化高级护理实践中的应用引入中国护理研究生规划教材，加强在校阶段的培训，促进奥马哈系统的传播。奥马哈系统基于社区护理实践而形成，符合脑卒中疾病管理需求。但目前为止，许多管理者尚未认识到奥马哈系统对于实施脑卒中患者整体护理以及实现医院、康复机构、社区和家庭之间信息化建设的有效性。因此，笔者认为应加强神经科学科带头人对系统价值的了解，扩大不同医疗保健机构、不同专业、不同执业背景的医务人员培训，提高不同人群践行奥马哈系统的一致性和准确性。进而依托医联体社区实践、专科护士培养趋势、网络平台等将系统在脑卒中患者管理中进一步推广。

3.2 加强奥马哈系统在不同机构之间应用的互操作性

奥马哈系统从一开始便设计成与计算机兼容，有助于用户和计算机软件商之间的互操作性，还有可能用于个人健康信息记录［3］。其在脑卒中患者中的研究逐年递增，对于脑卒中患者奥马哈护理模式的探讨也初见成效。但是由于奥马哈系统概念包含的广泛性，使用到专科疾病中时还需要做进一步的适应性修改。目前的研究对脑卒中患者护理问题的概括还不够全面和深入，实际临床应用尚未有效落实和普及。建议今后的研究能扩大病例范围，选取不同层次和类型的医疗保健机构建立多中心的护理信息学，通过不同术语间的相互映射规范和修订语义，以全面评估脑卒中患者在不同环境下存在的主要问题，促进构建脑卒中患者标准化的护理问题诊断，而不是简单地列出问题清单。最终生成科学规范的干预导向和成效评价标准。为开发标准化的脑卒中患者管理信息模型提供依据。

3.3 构建基于奥马哈系统的移动互联网技术平台

大数据平台收集和输出护理信息需要统一规范的口径，即使用标准化护理语言，以实现在不同患者、科别、医院之间沟通的目标［19］。随着信息技术的快速发展，医疗保健系统也越来越多地依赖于电子健康记录（EHR）来存储和分析临床数据［35］。数据应用体系将健康信息全面深入的系统化，将推动传统医疗模式向移动医疗模式转变［36］。但截止目前，国外以奥马哈系统为框架的信息化建设研究主要集中在孕产妇、社区慢性患者群及护理教育中，以脑卒中患者为对象的研究较少，而国内还尚未见到有相关研究报道。因此，开发脑卒中患者护理标准化语言，进而借助信息化平台实现机构间信息共享，是奥马哈系统在我国脑卒中患者中的推广及实现护理事业整体、连续发展的有效途径。结合国内现有条件，较为有效的方法是将其与当前使用的电子病历系统、居民电子健康档案相结合或与专业信息工作人员合作发展软件系统，同时借鉴国外研究经验，以实现利用奥马哈系统疾病管理的有效地衔接和转变。

Omaha 系统数据是由标准化术语和自定义描述组成的文本数据。揭示了患者护理问题随时间的变化过程，有助于护理人员了解病情进展并制订未来的护理计划。然而，目前的脑卒中电子健康记录并没有提供有效的存储显示［37］。护士从分散的文本数据中获取有用信息需要耗费大量的时间，且容易出现错误。因此，建议在今后的脑卒中患者管理信息化优化设计过程中能结合可视化、颜色编码、报表生成器等多种方式使系统不仅实现信息的存储，还能一目了然地显示患者病情进展情况、干预轨迹及单个患者的纵向数据，便于提供适时干预，促进护理工作效率的提升。

4 小结

奥马哈系统框架能指导医护人员充分全面地评估脑卒中患者问题，实施以问题为导向的综合干预，并获取动态动结局评价，为脑卒中患者的规范化、全面化及高效化管理提供了方向。未来的研究还应紧跟时代步伐，借鉴国外经验，创建和优化奥马哈系统在脑卒中患者信息化建设中的应用，使患者的管理更加高效和完善，提高患者的整体生活质量。