刘佳慧，李 艳，李陆风，张 润，李殿明

Castleman病(Castleman′s disease，CD)又称为巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症，为一种较少见的淋巴增生性疾病。1956年由Castleman首次描述，其发病机制尚不明确，可能与慢性炎症、病毒感染 (HIV、HHV-8、卡波西肉瘤病毒)和细胞因子调节异常有关[1-3]。临床表现缺乏特异性，多于体检时发现或肿大淋巴结压迫周围组织器官出现相应症状，部分病例有全身症状如长期发热、贫血、乏力、消瘦、肝脾肿大，肝功能异常。根据组织病理学 (1988 年 Frizzera) 的标准分为透明血管型(hyaline vascular type，HV-CD)、浆细胞型(plasma cell type，PC-CD)和兼有两者特征的混合型；根据肿大淋巴结的分布，分为单中心型(unicentric Castleman′s disease，UCD ) 和多中心型(multicentric Castleman′s disease，MCD )。辅助检查可出现高免疫球蛋白血症及低蛋白血症，少见的可累及多系统出现相关临床表现，如肾病综合征、POEMS综合征、淀粉样变性和结缔组织病等多系统受累[4-5]。临床治疗局灶性多手术完整切除瘤体可治愈，不能完全切除者，后期可加用化疗(CHOP、COP方案或单用泼尼松)、放疗，预后较好[6]。多中心型为侵袭性病变，对于有局部压迫症状的可手术切除缓解症状，但大部分病人不能从中获益，易复发，需综合治疗，往往预后不良，常因转化为恶性淋巴瘤及卡波西肉瘤或合并感染死亡,中位生存时间为26个月[7-8]。为提高临床医生对CD的认识，减少误诊，本文对1例肺CD误诊为肺门淋巴结结核病人的临床诊治资料进行分析，现作报道。

1 病例介绍

病人，男，26岁，于2015年8月以“间断性低热伴咳嗽盗汗1年余，再发3 d”为主诉入住我院呼吸科。既往体健。体检：生命体征无异常，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，右侧呼吸音稍低，无胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：8月24日外院胸部CT示：右肺上叶多发斑片状密度增高影，密度不均匀，边缘模糊，双肺纹理增粗，纵隔内及右肺门见多发肿大淋巴结，右肺门淋巴结见钙化影(见图1)。8月26日我院支气管镜检示：右上叶管腔黏膜水肿，内见较多黏稠分泌物，吸除后见尖端轻度狭窄(见图2)，予以刷捡及WANG氏针穿刺活检。结果支刷找结核抗酸杆菌(-)；支刷找脱落细胞(-)；WANG针穿刺物：镜下见少数重度核异质细胞，未见癌细胞。病理(201528170)4R、7组淋巴结：为血块，少量淋巴样细胞及纤维蛋白(见图3)。8月27日我院结核试验(2+)。8月30日血常规：白细胞计数6.42×109/L ，中性粒细胞计数3.26×109/L，淋巴细胞计数2.42×109/L，单核细胞数0.67×109/L，红细胞计数4.44×1012/L，血红蛋白92 g/L，血小板计数389×109/L，红细胞压积0.312 L/L，平均红细胞体积70.3 fL。生化常规：肝肾功能电解质均正常，白蛋白27.3 g/L，球蛋白53.7 g/L，C反应蛋白160.39 mg/L。尿常规：(镜检)白细胞弱阳性(+)。 红细胞沉降率：107 mm/h。免疫过筛未见异常。肺肿瘤血清标志物未见异常。 凝血功能：凝血酶原时间15.0 s，国际标准化比值1.34，活化部分凝血活酶时间 42.1 s，纤维蛋白原7.30 g/L。8月31日我院痰找结核抗酸杆菌未见；结核DNA检测(-)。9月1日结核感染T细胞斑点试验(T-spot)阳性，2日PET-CT示：右肺门、隆突下及纵隔内多发团块状、结节状软组织密度影，部分融合成团，FDG代谢增高，考虑淋巴结结核可能，淋巴瘤待排；右肺散在结节状、粟粒状影，代谢不高，考虑感染性病变-结核；左侧颈根部皮下淋巴结增大，FDG代谢增高，考虑炎性淋巴结，脾脏增大(见图4)。7日骨髓细胞学检查示：感染性贫血可能。结合病人临床症状体征及各项辅助检查并根据常见病优先考虑原则诊断为纵隔淋巴结肿大原因待查,淋巴结结核可能。按初治涂阴结核予以HRZE抗结核治疗后,病人咳嗽盗汗症状好转，于9日出院，院外继续抗结核治疗。期间病人咳嗽、盗汗间断性出现但未予以重视，仍一直HR抗结核治疗，分别于2016年1月11日、4月12日复查胸部CT，均显示右肺门病灶变化不大(见图5～6)，斑片影有所吸收，但临床无症状或症状轻微。最后一次复查胸部CT(2016年10月22日)显示右肺门病灶仍变化不大(见图7)，但临床无症状或症状轻微。2017年3月自觉症状较前加重就诊于上海某医院，3月17日上海市肺科医院行纵膈镜纵膈淋巴结活检病理示：巨大淋巴结增生症。免疫组织化学结果：LCA(+)，CD3(部分+)，CD20(部分+)，CD45RO(部分+)，CD79α(部分+)，BCL-2(部分+)，CD5(部分+)，CD68(-)。支持CD，确诊为Castleman淋巴结病(浆细胞型)。病人为求进一步治疗入住我院血液病科，排除化疗禁忌证后，予以CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+氢化泼尼松)化疗2个疗程，并辅以止吐护胃等处理。现病人无发热，咳嗽盗汗症状均好转，于2017年7月9日和10月22日复查胸部CT示：右肺门淋巴结及纵隔淋巴结未见明显缩小(见图8～9)，现病人仍继续治疗、随访中。

2 讨论

2.1 误诊文献复习 以“Castleman病”和“误诊”为关键词，通过中国医院数字图书馆系统(CNKI)和“维普期刊资源整合服务平台(VIP)”进行检索，检索了2017年12月以前的相关文献，共检索到国内非重复报道的CD误诊为其他疾病13篇文献，共18例(见表1)。

2.2 CD误诊原因分析 从误诊文献可以看出该病好发于青壮年，男性多于女性。所有的误诊都是医生根据病人的临床表现、辅助检查并排除其他疾病而诊断的，部分病人予以相应的治疗症状有缓解，但最终依靠病理确诊。

2.2.1 肺癌 作为临床最常见的恶性肿瘤，除了有呼吸系统症状外，也可以有肺外表现，甚至没有任何临床表现，仅在体检时发现。本例病人胸部CT表现为肺门占位及纵膈淋巴结肿大，更应首先考虑中央型肺癌及淋巴结结核，但纤维支气管镜及超声支气管镜等检查均未见恶性表现，建议病人北京、上海等大医院进一步检查，但病人由于经济原因，同意诊断性抗结核治疗，虽症状好转，但胸部CT吸收不明显，且有缓慢增大趋势。一般而言，若是恶性，临床进展应更快，症状也会进一步恶化。但该病人后期有胸闷气喘症状，故该病人即使是恶性，其程度也较低。但作为临床医生一定要做进一步检查，避免误诊或错诊。臧贵明等[9]也报道1例59岁女性以“胸闷、腹胀”为主诉入院，胸部CT检查示：左肺主动脉旁肿物，右肺门和右腋下多发淋巴结增大，左肺上叶炎性病变，心包积液，腹腔积液。误诊为肺癌晚期，后行右腋下淋巴结活检，病理报告：慢性淋巴结炎，淋巴组织增生。最终经病理确诊。曹殿波等[16]报道1例临床及胸部CT表现就是左下肺癌，但最终术后病理确诊。因此肺癌是18例中误诊比例最高的(占1/6)，一定要引起临床医生重视。

表1 国内非重复报道的CD病误诊为其他疾病18例资料

2.2.2 淋巴结结核 本例病人临床表现为间断性低热、咳嗽、盗汗等结核一般毒性症状，体检无明显异常。胸部CT示：右肺门及纵隔多发肿大淋巴结，右肺上叶多发斑片状密度增高影，密度不均匀，边缘模糊。PPD5u(++)、结核感染T细胞斑点试验(T-spot)(+)，纤维支气管镜及超声内镜检查未见明确恶性征象，按常见病优先考虑原则诊断为结核可能。予以抗结核治疗，临床症状好转，复查胸部CT未见明显吸收。由于CD也可有发热、盗汗、乏力等症状，影像学缺乏特异性，故对此病人，除了要考虑耐药结核外，可建议病人再次行纤维支气管镜、超声内镜或纵隔镜进一步明确检查。

2.2.3 淋巴瘤与骨髓瘤 纵隔淋巴结肿大融合，临床上除了要考虑肺癌，另一个要考虑的就是淋巴瘤。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大(主要为浅表淋巴结肿大，也可表现为深部如胸部纵隔淋巴结、腹部淋巴结等肿大)，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。另外CD实验室检查可有肝肾功能异常，表现为血清转氨酶、胆红素、血清肌酐水平升高，血清免疫球蛋白呈多克隆升高，较为常见，少数血清出现M蛋白，红细胞沉降率也相应增快。部分病人骨髓象中浆细胞升高2%～20%不等，但形态基本正常，故应与淋巴瘤相鉴别。曹江等[12]报道的2例病人均是以浅表淋巴结无痛性肿大伴发热，检查有全身浅表淋巴结肿大，血浆球蛋白增高而诊断为淋巴瘤或骨髓瘤，但最终通过淋巴结活检而病理确诊。另外刘宁等[22]总结我国文献报道的737例CD病例(1984-01至2008-05)，误诊为淋巴瘤34例。可见CD与淋巴瘤难以区分，尽管两者都可以采用CHOP方案化疗，但局灶性CD可通过手术治疗，辅以化疗，预后较好。故临床一定要做有创检查——病理学检查,必要时免疫组织化学检查以区分。

2.2.4 腹腔或盆腔恶性肿瘤 腹部、盆腔局灶性CD可表现为腹膜后、盆腔巨大淋巴结肿大融合，占位性改变，临床上误诊为腹膜后恶性肿瘤、卵巢实性肿瘤、结肠癌局部淋巴结转移等。对于这部分病人腹部CT提示软组织肿块影，增强见明显强化；MRI表现为腹膜后类圆形肿块，腹膜后淋巴结肿大。另外CD在其病灶发生的特征性中央区斑点、分支状钙化的影像学表现[23]有助于鉴别诊断。李会影[10]报道1例33岁女性，以“下腹部隐痛不适”入院，妇科检查：于右侧下腹部右附件区触及肿物。超声提示盆腔实性占位。行手术治疗，术后病理检查示：下腹部后腹膜CD，透明血管型。因此对于女性盆腔或腹腔占位性病变，一定要注意鉴别。

2.2.5 其他 如肺结节病：是一种非干酪样坏死的上皮肉芽肿病变，是全身性疾病，最常累及肺部，尤其是双侧肺门和纵隔淋巴结，除肺内改变外可能有多处浅表淋巴结肿大，但临床症状缓和轻微，病期长，反复发作并有自愈的可能，一般不咯血。肺间质纤维化：赵银英等[13]报道1例男性病人，以“干咳、胸闷”为主诉入院，胸片及胸部CT均示：肺间质纤维化，但体检有双侧颈部及腋窝多发肿大淋巴结，行淋巴结活检病理确诊为CD。白塞病：属少见病，但武剑等[11]报道的该例病人，男性，表现为“口腔糜烂、龟头糜烂、气急”行口腔黏膜活检，考虑天疱疮可能，腹部B超及CT发现盆腔占位，在泌尿外科行盆腔包块切除术，术后病理示“CD”，术后予以化疗好转。后再次出现龟头包皮糜烂，考虑“白塞病”予以治疗，疗效不佳，最终确诊为“CD伴副肿瘤性天疱疮”。此外，由于CD实验室检查可以有抗核抗体(+)、类风湿因子(+)、蛋白尿、红细胞沉降率增快等表现，特别是当有肾功能损害，同时合并浅表或纵隔淋巴结肿大时一定要注意还应与风湿性疾病及肾脏疾病相鉴别。临床上CD可伴发或继发于自身免疫性疾病 (如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征和自身免疫性血细胞减少症)[24]。另外还应于副神经节瘤、神经鞘瘤、胰腺神经内分泌肿瘤及富血供肉瘤相鉴别。

综上，CD为一种慢性的巨大淋巴结增生的少见病，在临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特征性，易误诊，应引起临床医生重视。确诊有赖于淋巴结活检和病理学检查，治疗主要是手术和化疗。