丁 慧，郝芳芳，尹顺子

（江苏省徐州市沛县人民医院，江苏 徐州 221600）

护理文件是是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录，其记录也为解决患者在执行医嘱和护嘱进行护理行为进行的记录[1]。随着社会文明的不断发展，国民的生活水平也在不断提高，患者的健康和法律意识也在不断增强，导致各个地区的医患纠纷也在呈现增加的趋势，并且矛盾冲突也在不断升级[2]。品管圈是不断进行护理质量进行改进的运作方式，已经不断的在医院的细节管理中得到应用。本病区在2017年10月成立了品管圈小组，全面提高护理质量，对护理文件的书写进行规范化处理，并取得了令人满意的效果。

1 方 法

1.1 成立品管圈小组

科室在2017年10月2日成立品管圈，由11名护理人员组成，主要包括1名圈长和10名圈员，其中有2名主管护师，3名护师，6名护士，5名为本科学历，其余6名为大专学历。通过通讯交流等方式进行宣传，鼓励整个科室的护理人员共同参与完成，旨在提高文件书写的规范率。

1.2 主题选定

通过召开小组会议，全体圈员运用头脑风暴法，依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力，通过5、3、1打分，评价维度权重评分，选出分数最高的为此次品管圈的主题，最后选定主题为“提高护士文件书写规范率”，上报护理部进行审批，审批通过后活动立即展开。

1.3 把握现状，找出问题

2017年10月16日至2017年11月5日，对NICU中的住院病历进行随机抽取62份，经统计，在这些病历中护理文件存在的缺陷总计94条，主要原因是专业的护理知识欠缺以及年轻护士经验匮乏、医患之间沟通不到位、护理文件缺乏衡量标准、工作时间比较紧张、工作责任心差等因素[3]。

1.4 目标值设定

1.5 实施阶段

为了保证护理文件质量的提升，坚决做到不合格的文件不出科室、不进入档案库，从实际需要出发，制定实施可行的措施[4]。

1.5.1 人员方面

加强各层级护理人员的社会责任意识，坚决履行好自己的职责，认真记录完成每一份护理文件。每周进行一次专业知识的培训，并将学习的内容通过考核的方式进行检查。组织《医疗事故处理条例》等相关法律法规的学习[5]，进行举例分析，护理人员认真学习，提高其法制观念，认识到护理文件书写的重要性。在交接班时注意核对信息，充分了解患者的病情与护理状况，将护理措施落实到位，保证护理记录的完整性。

1.5.2 机制方面

设立奖励与惩罚机制，制定相关的考核流程，每个月进行总结，在组内比较，奖励与惩罚相结合，旨在提高护理文件的质量，护士的考核成绩直接关系其奖金的多少，调动起护士的积极性，激发起个人荣誉感和社会责任心。建立起三级质控体系：每个护士做到每天的自我检查，护士长每天进行不定时的抽样检查，要求科室人员在每周做好检查工作，让护士可以及时发现过程中出现的错误与缺陷，这样可以做到及时的改正，提高护士书写护理文件的能力与水平，提高文件的书写水平，增加规范性[6]。

1.5.3 物品方面

质控小组制定根据专科护理的特点制定相应的模板以及护理文件的写作标准，使得护士在进行实际工作时做到有据可依，有章可循[7]。

1.6 统计结果处理

以百分比的形式进行表示。

2 结 果

2.1 经过1个月的品管圈管理的实施，将2017年10月16日-2017年11月5日的护理文件进行检查，将存在的问题登记记录。

2.2 有形效果

如表1所示，品管圈小组对登记的存在的问题进行统计分析，在进行品管圈活动后护理文件的书写状况得到较大改善。差异具有统计学意义（P＜0.05）

表1 品管圈活动实施前后护理文书缺陷率比较

2.3 无形效果

如表2所示，比较品管圈活动前后，全体圈员在解决问题能力、品管手法、沟通能力等8个方面均得到了提升，活动前平均分数为1.84，活动后平均分达到3.45，综合水平得到了明显的提高。

表2 活动前后圈员综合素质的比较

3 结 论

护理文件主要从客观反映病人在治疗过程中的病情变化，护理文件备受关注的原因是其可以提供法律证据。品管圈的开展提高了护理文件书写的规范率，缺陷率有活动前的1.52条/份下降到0.64条/份；护士的工作效率得到了极大的提高，医疗纠纷以及出错的概率也有明显的改善，极大的提高了护理质量。品管圈的应用极大地提成了全院的管理能力，品管圈不仅是自发的活动，而且促进了团队协作能力以及护理质量得到很大的改善。开展品管圈有利于提升护士及时发现问题、解决问题的能力，极大调动了护理人员进行专业知识学习的积极性，营造了良好的学习氛围，培养了护士的自身荣誉感和社会责任感。品管圈的实施得到了令人满意的结果，通过本次活动的开展，护理文件书写的规范率得到了极大的改善，不仅开发了护理人员的潜力，使工作环境更加愉快，还提高了患者的满意程度以及其他的无形效果。