张 伟，冷 会，陈 淼，梅 鸿，刘国跃，陈 涛△

(1.遵义医学院附属医院重症医学科，贵州遵义 563000；2.湄潭县人民医院重症医学科，贵州遵义 564100)

血清胆碱脂酶(plasma cholinesterase，PChE)又称假性胆碱脂酶或非特异性胆碱酯酶，是一种糖蛋白，主要产生于肝脏且通常分布于血浆[1]。PChE能水解胆碱酯类，例如琥珀胆碱，米库氯铵等。米库氯铵是一类苄基异喹啉，其为高选择性、短效、非去极化神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agent，NMBA)。然而，对于PChE缺乏患者，由于对米库氯铵的水解作用下降，可延长米库氯铵对骨骼肌(例如呼吸肌)的阻滞时间，从而使患者全麻后恢复自主呼吸的时间延长[2]。现将结果报道如下。

1 临床资料

患者，女，53岁，体质量50 kg，因“发现颏下无痛包块2+月”入院。2+月前无明显诱因发现颏下有一约“1.5 cm×1.5 cm”大小包块，质软，局部无红肿、压痛及分泌物，近期肿块无进行性增大，自行予中草药外敷(具体不详)后包块无明显缩小，今为进一步诊治于遵义医学院附属医院口腔门诊，以“颏下包块”收入口腔科。病来患者精神饮食欠佳，体质量无明显减轻，既往否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无“高血压、糖尿病、心脏病史”，无药物及食物过敏史，无手术及颏下外伤史。体格检查：体温36.8 ℃，心率(HR)72次/分，呼吸18次/分，血压(BP)125/65 mm Hg；发育正常，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未触及，颏面部皮肤色泽正常，外形左右对称，颏下区稍肿胀，局部皮温不高；颏下扪及一约发现“2.0 cm×2.0 cm”大小包块，质软，局部轻压痛，皮温不高，边界清楚，活动可，周围皮肤无破溃及色素沉着，无明显波动感；双侧颌下腺及腮腺导管开口无红肿，分泌物清亮，量中，无异味，余体查无明显异常；辅查：颈部彩超示甲状腺左叶低回声结节，颏下区实性稍高回声团，不除外脂肪瘤；结合其他影像学检查，颏下区稍高回声团旁低回声结节，考虑淋巴结。ECT示双叶甲状腺位置、形态正常。锥形束CT示颏部软组织肿胀，内见散在点片状稍高密度影像，下颌骨骨质结构未见明显异常。入院诊断考虑为颏下区包块原因：(1)脂肪瘤；(2)甲状舌管囊肿。术前完善相关检查，排除手术禁忌后在全麻下行颏下脂肪瘤切除术。手术顺利，术中常规送病理组织活检。术前血常规、心电图、凝血功能等均正常，肝肾功能示血浆胆碱酯酶173 U/L(正常值3 930～10 800 U/L)，见表1；美国标准协会(ASA) Ⅱ级。术前常规肌注戊乙奎醚0.5 mg；入室后常规心电监护，HR 90次/分、BP 140/85 mm Hg、血氧饱和度(SpO2)98%；麻醉诱导，静注纳布啡10 mg、米库氯铵10 mg、咪达唑仑2 mg及依托咪酯16 mg，5 min后行气管插管，机械通气；诱导10 min后改为丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚维持麻醉并与术前5 min停止用药；诱导30 min后手术开始，并追加米库氯铵2 mg。麻醉持续时间85 min，手术时间50 min，丙泊酚共用400 mg、瑞芬太尼0.5 mg及七氟醚30 mL。术中脉搏70～90次/分，血压130～185/90～115 mm Hg，SpO296%～100%，心率70～90次/分。

手术结束后10 min给予氟马西尼0.5 mg用于拮抗咪达唑仑。术后5 min(即停药10 min)患者HR和BP开始上升，至术后20 min中达峰值(HR 100次/分、 BP 185/115 mm Hg，考虑原因可能是镇静镇痛药物作用消失，气管导管刺激所致)，期间静脉滴注硝酸甘油5 mg及速尿5 mg用于控制性降压；静脉滴注艾司洛尔0.25 mg用于控制HR。经以上处理，患者于术后1.7 h恢复正常HR和BP，但无自主呼吸。术后4.5 h查动脉血气示pH 7.217(正常值7.35～7.45)，PaCO268.2 mm Hg(正常值35～45 mm Hg)，BE -1.6 mmol/L(正常值-3～+3 mmol/L)，乳酸2.70 mmol/L(正常值1.0～1.7 mmol/L)，患者血气分析结果出现呼吸性酸中毒，故上调潮气量参数增加肺泡通气量等处理，术后4.7 h查肝肾功示血浆胆碱酯酶202 U/L，并查血糖示5 mmol/L(正常值 3.9～6.1mmol/L)。术后5 h复查动脉血气示代谢酸中毒：pH 7.323，PaCO223.3 mm Hg,PaO2107 mm Hg,HCO3-11.8 mmol/L,BE -12.6 mmol/L,乳酸5.6 mmol/L。予积极补液补充血容量及碳酸氢钠150 mL纠正酸中毒。术后6 h患者脱机拔管仍困难，遂转入重症医学科进一步诊治，入科查血气分析pH 7.332，PaCO237.9 mm Hg，PaO2155 mm Hg， HCO3-20 mmol/L，BE -5.3 mmol/L，乳酸2.6 mmol/L，继续予咪达唑仑及枸橼酸舒芬太尼镇痛及呼吸机辅助呼吸。患者于术后1 d自主呼吸及四肢肌力恢复正常，拔出气管导管进行自主呼吸。术后第2天其病理结果示脂肪瘤。术后3 d查肝肾功能示血浆胆碱酯酶179 U/L。根据以上检查结果，诊断为血浆胆碱酯酶缺乏导致的米库氯铵代谢延长。

2 讨 论

米库氯铵作为惟一的由PChE水解的NMBA，可被PChE水解为没有生物活性的季氨基乙醇和季氨单酯；后主要经肾脏排泄，极少部分以原型形式经肝肾排泄。米库氯铵即使反复静脉注射或持续静脉滴注，也不会延长其神经肌肉阻滞的时间。米库氯铵作用于神经肌肉接头的时间，主要取决于从N-乙酰胆碱受体分离的快慢和被PChE水解的长短。对于PChE缺乏患者，PChE水解米库氯铵被的作用降低，可延长患者全麻后苏醒的时间。结合本患者3次血清胆碱酯酶检测结果，考虑该患者是由于PChE缺乏导致的全麻苏醒延迟。

PChE缺乏主要有3个原因：(1)遗传性PChE 缺乏：非典型性突变(A突变)，Kalow突变(K突变)，fluoride突变(F突变)，沉默突变(S突变)等[3]。其中A突变基因又分为纯合子非典型性PChE 基因，杂合子非典型性PChE 基因。纯合子非典型PChE基因突变患者的PChE活性显著降低，可导致米库氯铵水解时间延长数小时。(2)病理因素：低蛋白血症，肝功能衰竭，肾衰竭等。LAROCCA等[4]报道，肥胖外科术后患者因严重营养不良导致PChE缺乏，且营养支持后患者PChE明显改善。严重肝脏疾病患者由于肝合成酶的减少，可致PChE活性降低；米库氯铵的血浆清除率可下降50%左右，作用时间可延长3倍左右[5]。(3)医源性因素：抗胆碱酯酶药物，泮库溴铵、糖皮质激素等。ZENCIRCI等[6]报道，输注琥珀胆碱无异常患者，服用舍曲林3年后出现米库氯铵代谢异常且PChE检测仅有 788 IU/L。口服避孕药可使PChE的水平降低，胃复安可使PChE的活性降低[7]。本患者术前各项检查基本正常，且无服用降低PChE药物的用药史，术后6 h还未恢复正常自主呼吸，故高度怀疑是纯合子非典型PChE基因突变患者。

文献回顾，PChE 基因(大约64 Kb)位于常染色体3q26.1～26.2，有4个外显子和3个内含子组成。遗传性PChE 缺乏是一种常染色体遗传性疾病。PChE 基因的A突变是最常见的质量突变，主要影响PChE与底物结合的亲和力，在高加索人种中的发生率为1∶3 500[8]。“地布卡因值”可用于检测A突变结果，且被地布卡因抑制后的值可用于反映仍有活性的PChE百分比。超低“地布卡因值”患者考虑为纯合子非典型性PChE 基因突变。由于没有对PChE缺乏患者进行“地布卡因值”试验，也没有对患者进行基因检测，故只能怀疑是纯合子非典型PChE基因突变。

对于PChE缺乏患者，临床并无特殊有效的治疗方法。目前最主要的方法是患者在镇静镇痛下持续机械通气，直至米库氯铵代谢完全后患者自主呼吸恢复[7]。有研究报道，在米库氯铵停药20 min后，仍无自主呼吸迹象或肌肉松弛TOF监测为0的患者应高度怀疑PChE 缺乏，故应用米库氯铵或琥珀胆碱麻醉术后苏醒延迟患者，可用外周神经刺激器监测辅助诊疗[9]。对于PChE缺乏患者，输注新鲜冰冻血浆可缩短患者全麻后苏醒延迟的时间[10]。PChE作为药物已应用于临床，可通过增加PChE的活性，缩短米库氯铵的代谢时间[11]。本患者主要治疗措施是术后转入ICU在咪达唑仑与舒芬太尼镇静镇痛及呼吸机辅助呼吸下，直至患者自主呼吸及四肢肌力恢复正常。