APP下载

俯卧位通气治疗心脏术后重度低氧血症1例

2019-02-17陈永良房大广崔春燕冯增斌赵凯峰

承德医学院学报 2019年4期
关键词:主动脉瓣低氧肺泡

陈永良,房大广,薛 晶,崔春燕,冯增斌,赵凯峰

(1.承德医学院附属医院,河北承德 067000;2.承德医学院)

心脏外科手术操作复杂,涉及全身麻醉、气管插管、体外循环、呼吸机、手术时间长等多方面因素,术后可出现多种并发症,其中术后急性肺损伤(ALI)导致的低氧血症较为常见,且表现程度不同,包括不易察觉的轻微损伤和重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS),甚至急性呼吸衰竭。急性肺损伤后,肺泡萎陷不张导致的肺内分流增加是心脏术后低氧血症的主要原因,而俯卧位通气可有效改善患者的氧合状态[1]。我院1例心脏术后患者出现重度低氧血症,采用俯卧位通气治疗后效果满意,报告如下。

1 临床资料

患者男,56岁,因劳力性气短2年于2018-07-27入院。诊断:(1)风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、心律失常、房颤、心力衰竭、心功能Ⅲ级;(2)高血压病3级,极高危。完善相关化验检查,无绝对手术禁忌,于2018-08-07在全麻低体下行二尖瓣机械瓣膜置换术、主动脉瓣机械瓣膜置换术。患者术中停机困难,术后返回ICU后循环不稳定,经强心、利尿、改善循环等治疗,循环逐步平稳。术后第2天夜间,出现指脉氧及氧分压进行性下降,考虑出现急性肺损伤、急性ARDS,给予调整呼吸机参数,施行肺保护性通气策略及增加呼气末正压(PEEP),患者低氧状态无改善(SpO285%,PO260mmHg)。术后第3天晨起,在充分镇静、镇痛、肌松的基础上,给予俯卧位通气(俯卧位通气前呼吸机参数:模式SIMV、FiO2100%、PEEP14cmH2O),约10分钟患者指脉氧逐步上升(FiO290%、SpO293%),1小时后患者低氧状态明显改善(FiO270%、SpO299%、PO274mmHg),首次俯卧位通气23个小时。术后第6天,出现ARDS加重,再次给予俯卧位通气,共计22个小时,患者循环逐步改善,氧合逐步改善,逐步脱离呼吸机,拔除气管插管。术后第24天,复查心脏彩超:左室舒张末期前后径54mm,射血分数(EF)46%,二尖瓣及主动脉瓣位机械瓣,缝合环固定、启闭良好,未见瓣周漏及赘生物。

2 讨论

1976年,国外学者首次报道俯卧位通气在呼吸衰竭中的应用,俯卧位通气是继肺保护性通气策略后首个被循证医学证实能够降低ARDS患者死亡率的治疗措施[1]。随着对ARDS机制研究的逐步深入,俯卧位通气的理论基础也在不断完善,俯卧位通气可改变胸廓顺应性及减小纵隔、肺组织本身对背侧肺组织的压迫,以及可改变膈肌的位置和运动方式,增加功能残气量,从而有利于肺泡复张,改善通气/血流(V/Q),减轻肺损伤及防止氧中毒[2-4]。

研究表明,ALI或ARDS患者肺部病变呈不均一性,重力依赖区损伤重[1]。受重力因素影响,患者仰卧位时背侧肺组织血流灌注丰富,同时腹、背侧的压力阶差及心肺组织的压迫使背侧肺泡萎陷,导致通气不足,出现明显的无效腔通气及V/Q失调;俯卧位时可改善肺内的压力阶差,背侧肺泡重新开放,通气血流比得以改善[1]。MCNTZCLOPOULOS等[5]研究证实,与仰卧位相比俯卧位通气时肺内分流减少21%~50%,无效腔减少20%~47%。Gattinoni等[6]采用CT观察急性呼吸衰竭病人俯卧位通气前后肺部的变化发现,炎性渗出向腹侧转移并重新分布,背侧肺泡复张,肺通气状况明显好转。

本文中该患者心脏瓣膜置换术后出现ALI、ARDS,经肺保护性通气策略治疗效果不理想,出现持续顽固性低氧血症,行俯卧位通气后氧合明显改善,有效缓解了低氧状态,呼吸机参数逐步下调,顺利拔除气管插管,患者康复出院。

猜你喜欢

主动脉瓣低氧肺泡
纤支镜肺泡灌洗在脑死亡边缘性供肺维护中的作用
对比分析二叶式主动脉瓣与退行性三叶式主动脉瓣的超声及临床特点
重症肺炎肺泡灌洗液miR-127-5p、 miR-3686、 sTREM-1的表达及与病情、预后的关系
经支气管肺泡灌洗术确诊新型冠状病毒肺炎1例
间歇性低氧干预对脑缺血大鼠神经功能恢复的影响
22例先天性心脏病术后主动脉瓣下狭窄的再次手术
12例二叶式主动脉瓣超声心动图的回顾性分析
超高龄主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术围术期护理分析
低氧燃烧工况下锅炉水冷壁管高温腐蚀行为分析
苜蓿素对哮喘小鼠肺泡巨噬细胞TLR4/MyD88/NF-κB通路的抑制作用