刘斌志，郑先令

(重庆师范大学 社会工作系，重庆 401331)

中国已进入快速老龄化社会，老年人面临日益频发的肿瘤、糖尿病、高血压以及艾滋病等慢性病的威胁，如何安然度过晚年成为一个不可回避的话题[1]。目前中国老年人口超过了2.3亿，其中50%左右的老年人患有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病，失能、半失能老年人高达8 000万，完全失能、需要照顾的老人2 200万，临终患者中 60 岁以上的老人占 81%[2]。这些数据再次证明了作为具备实证价值、科学知识、专业技巧的老年社会工作在解决上述问题中必须发挥着不可替代的作用。党的十六届六中全会明确提出“建设一支庞大的社会工作人才队伍”，老年社会工作人才队伍当列其中。老年社会工作的内容广泛，临终关怀则是其中不可规避且极具挑战的部分。1988年，中国成立了第一个临终关怀研究机构——天津医学院临终关怀研究中心，标志着真正意义上的临终关怀在我国开始起步。2006 年，中国生命关怀协会成立，将临终关怀、生命关怀事业作为重点工作，带动国内学术界对临终关怀展开研究和探索[3]； 2016 年，中国生命关怀协会临终关怀社会工作专业委员会的成立，拉开了中国特色现代临终关怀社会工作实务体系建设的序幕。从整体上看，我国老年临终关怀社会工作虽然得到长足发展，但其核心优势和专业标准依旧没有形成，需要不断构建其核心能力体系，并通过系统工程进行培养、培育与整合。

一、我国老年临终关怀社会工作者的能力建设现状

作为一种专业照护方法，临终关怀通过运用早期确认、准确评估、治疗病痛以及心理干预的综合手段来缓解临终老人痛苦，并以此来提高相关人群的生活质量[4]。老年临终关怀社会工作者是指具备相应专业价值观，拥有家庭功能维系、带领团队、渲染生命等知识，并通过专业的照护方法与服务技巧对生存时间有限的(6个月或者更少)老年服务对象及其家庭提供缓解极端痛苦、维护死亡尊严、哀伤辅导等服务，最终旨在拓展其生命广度和生命质量的具有专业资质的社会工作者。目前我国老年临终关怀社会工作者一部分是通过接受社会工作类专业培养并取得社会工作者职业水平证书，或是具备心理学、医学、营养学等相关学科背景并接受相关机构培训而取得相关职业水平证书进而从事老年临终关怀服务事业的新进人员；另一部分则是相关老年照护人员通过接受继续教育并取得社会工作者职业水平认证的老年临终关怀服务从业者[4]。在老年临终关怀服务事业以及社会工作学科发展的过程中，服务体系、团队合作、服务技巧等方面都有所推进，但老年临终关怀社会工作者在临终关怀过程中的角色定位有待加强。

(一)当前我国老年临终关怀社会工作者的能力建设成果

2010年6月，中共中央、国务院公布《国家中长期人才发展规划纲要(2010—2020)》，社会工作人才队伍建设首次成为国家中长期人才发展规划战略重点。[5]为全面贯彻落实《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《中共中央、国务院关于加强和创新社会管理的意见》，努力造就一支高素质的社会工作专业人才队伍，为构建社会主义和谐社会提供有力的人才支撑。自2011年11月中央组织部、中央政法委、民政部等18个部门和组织联合发布《关于加强社会工作专业人才队伍建设的意见》以及2016年1月民政部发布《老年社会工作服务指南》以来，我国老年临终关怀社会工作者人才队伍建设稳步向前推进，质量不断提高，收效日渐显著，效率极大提升[6]，具体表现在以下几方面：一是树立了“以人为本”的工作理念。打破了“以疾病为中心”的常规治疗模式，并逐步转向“以临终老人为中心”的治疗模式，在整体实务过程中彰显了老年临终关怀社会工作者以照料陪伴临终老人为出发点、以维护其尊严为基础、以注重其生活质量提高为目标、以共同面对死亡为落脚点的价值体系。二是运用了社会工作的理论方法。以个案、小组以及社区为框架的基础社会工作方法被充分运用于老年临终关怀社会工作当中，有效吸收了实证主义、人文主义、批判主义等社会学范式中的相关理论并将其作为实务开展的有效依据，在哀伤辅导、信息告知、与家属沟通交流等流程上探索和发展出了具体的实务操作框架，促进了服务的专业化、系统化和科学化。三是创新了多元结构的思维框架。临终关怀从业者不断突破单一线性思维定式，建立了多元整合思维模式，即从生物模式转变为生物——心理——社会模式，将关注的焦点集中于与社会的联系，更加强调观察和协调身体、精神、环境三者之间的平衡关系。四是促进了专业机构的萌芽兴起。一方面是学术机构先行，临终关怀科研机构的学术活动成为推动中国临终关怀事业发展的主要动力之一，包括中国生命关怀协会、中国生命关怀协会临终关怀社会工作专业委员会等。这些机构在培训从业人员、推动临终关怀实践等方面都发挥着重要的作用；另一方面是临终关怀服务机构萌芽，为临终关怀从业人员提供了实践、研究与推广的平台[7]。五是开启了学科合作的服务模式。目前我国老年临终关怀社会工作团队通过链接整合医学、护理学、社会工作、心理学、营养学、伦理学、社会学在内的多学科理论与实务团队共同致力于为疾病终末期的老年患者提供诸如生理、病理、护理、心理、社会、宗教等多方面帮助，实现了服务模式的系统化、综合化以及跨学科合作。

(二)当前我国老年临终关怀社会工作者的能力建设困境

虽然我国临终关怀社会工作经过多年发展并取得一定成就，但临终老人日益增长的临终美好生活需求和生命质量追求与不平衡不充分的社会服务之间的矛盾依旧存在。溯其根源，作为老年临终关怀服务的主要提供者之一的老年临终关怀社会工作者的能力框架、理论支持、价值理念和专业技术均有待提升，其能力建设面临着巨大挑战，具体表现为：

一是传统观念限制了能力建设本土化深度。首先，传统孝文化和医学人道主义与案主自决存在冲突。一方面，在中国传统的伦理道德中，“孝道”文化一直占有极其重要的地位，“孝”是行为的最高准则，通常把父母临终时子女是否亲自在身边服侍送终作为人们评价子女是否孝顺的一个标准，认为要不惜一切代价地延长临终老人的生命，而忽略了其自身的意愿，造成其身心的痛苦[8]；另一方面，传统医学人道主义观点认为救死扶伤是医务人员的天职，放弃对患者的治疗是不负责任的表现，竭尽全力延长患者生命是其最终目的，从而导致过度医疗。以上两种传统观念都使老人丧失了认清自己需要并做出选择的自决权。其次，传统生死观念与死亡教育存在冲突。传统观念让人们单纯地恐惧和回避死亡，很少想过死亡是每个人都必须经历的人生阶段，教育体系中很少涉及“死亡教育”。最后，传统善意谎言与临终老人知情权存在冲突。传统观念普遍认为告知临终老人坏消息会加重其心理负担，引起病情恶化，从而选择以善意谎言相待，这从根本上违背了患者的知情权。总而言之，一定程度上的传统观念在不同程度上限制着中国风格、中国特色的老年临终关怀社会工作的发展空间。

二是保障性政策不足制约了能力建设专业化发展。一方面，老年临终关怀社会工作专业设置缺乏经济保障。相关专业理论以及教育资源的缺乏，导致老年临终关怀社会工作学科地位的边缘化以及学科认同的非主流化；另一方面，老年临终关怀服务事业发展政策资源稀缺。目前国内医疗卫生或者民政主管部门未能对中国临终关怀展开全面、详细的调查，从而导致注册、监督、专业标准执行和服务质量等方面缺乏统一规范[9]，没有为老年临终关怀社会工作者提供整合性的工作平台，其职业化能力建设受到政策缺失等因素的制约。

三是研究水平束缚了能力建设系统性培育。一方面，我国社会工作学科仅作为社会学的二级学科在各大高校开设，老年社会工作多数为各大高校的选修课程，更勿论老年临终关怀社会工作的设置，可想而知老年临终关怀的专项研究何其匮乏，这是社会需求与教育供给不相匹配的具体体现；另一方面，多年以来临终关怀在社会工作的总体系中推进乏力，可谓是在夹缝中谋生存，虽已形成了一定的实务经验和实践模式，但仍缺乏行之有效且能够推而广之的专业模式。从根本上讲是原有理论的缺乏导致实务总结的欠缺，是系统性培育不充分的结果，未能实现从理论到实践、再从实践到理论的归纳总结过程。

四是资源整合能力不足。目前我国老年临终关怀社会工作者在开发、利用、整合社区、医院、学科、社会、临终老人及其家属资源等方面能力不足，导致服务团队配置不全面。一方面，临终关怀社会工作以医护人员为主要力量，缺乏其他相关专业人员；另一方面，临终关怀社会工作服务侧重于减轻身体痛苦，而忽略了对临终老人心理安抚和资源整合，社会工作者的作用并未突显[10]。

(三)老年临终关怀社会工作者能力建设的关键

相较于医疗维护生命的延续，临终关怀更注重生命的质量，旨在通过人文关怀下的综合性社会服务，使临终老人能够自主、安详、更有尊严地度过生命最后的岁月。而作为一种专业的综合性服务活动，社会工作也更强调个体的生活质量，并通过助人自助的专业技术来维护个体的潜能挖掘和自我发展，使其能够更好地与社会适应[11]。可见，两者在专业理念包括人道主义、社会福利观念、专业伦理等方面存在很强的契合之处。延续传统照顾体系的特色，我国临终关怀模式主要有家庭模式、家族模式和社区模式，但随着社会分化和家庭小型化、妇女职业化，原有基于家庭照顾的临终关怀模式难以为继。专业化的临终关怀服务得以拓展，经过多年的努力和助推，针对老年临终关怀的社会工作在医疗照护、社会照顾和生命关怀三个领域得到不断发展壮大。一方面，面对老龄化社会以及临终老人的非线性发展需求，老年临终关怀社会工作者需要为临终老人提供健康促进、认知协调、情绪辅导、沮丧支持、家庭维系、灵性关怀等服务内容；另一方面，由于当前我国的临终关怀护理团队呈现以护理人员为主、社会工作者为辅的特点[12]，因此，老年临终关怀社会工作者需要足够的胜任能力，而提升其胜任能力的关键就在于其核心能力的培养与建设[13]。所谓核心能力，即是他人难以复制而为个体所独具的、具有重要战略意义并能保证个体可持续发展的能力[14]。老年临终关怀社会工作者的核心能力就是指老年临终关怀社会工作者通过接受系统的专业培训、参与实际服务实践所拥有的其他学科专业人士无法取代和无法超越的专业价值、科学知识和实务技术。

二、我国老年临终关怀社会工作者能力体系的构建

(一)价值层面的能力

1. 文化敏感的理念。所谓文化敏感是指社会工作者在为临终老人提供专业服务时能充分感知其背后的文化差异、宗教信仰、风俗习惯等，并据此作出相应的服务调整。文化影响服务互动中的沟通模式、决策方式、治疗选择和情感表达[15]。以 “大杂居，小聚居”为主要居住特征的中国，不同地区、不同民族都有其自身独特的信仰、文化、风俗习惯，对死亡的观念和理解也千差万别。老年临终关怀社会工作者应具备理解儒、释、道等信仰的生死观念以及西方基督教、天主教、伊斯兰教等不同宗教形式对待生死的理念，在充分理解的基础上加以正向的关怀引导，并选择与之相适应的服务策略。

2. 安然死亡的理念。安然死亡又称“自然死亡或尊严死亡”，即不使用生命支持系统，不做过分的治疗，而是用安宁缓和的方式给临终老人以临终关怀，最大程度地减轻他们的痛苦，让他们自然而有尊严地离开这个世界[16]。司马迁在《报任安书》中说道：“人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛。”老年临终关怀社会工作者在面对临终者时应摒弃死亡是重于泰山或是轻于鸿毛的观念，以安然的心态与其共同面对死亡。一方面，安然死亡需要协助临终老人获得安然的身心灵状况。首先，保证临终老人身体平安，减轻其身体上的疼痛，缩减其临终疼痛时日，保证其身体完整、整洁、干净；其次，确保临终老人心理坦然，从心理上协助其安然平静地接受现实，放下一切，了却心愿，确保其内心安然；最后，维护临终老人心灵完整，清除其心灵上的杂念，实现心灵的升华。另一方面，安然死亡需要社会工作者的共同参与和陪伴，即能够与临终老人共同面对死亡，缓解其面对死亡的恐惧感、孤独感、无助感，协助其完成与人世最后、最好的告别。

3. 立体关怀的理念。所谓立体关怀理念即是社会工作者在为临终老人服务过程中，围绕其身、心、灵以及社会功能，通过全程干预和跨学科团队合作，系统整合其家庭、社区以及社会生态资源，实现临终关怀服务的全人立体关怀。“立体化人文关怀模式”，强调临终关怀在服务范围、资金来源、服务对象、服务方式、服务内容等方面进行创新和发展。坚持立体关怀的理念，老年临终关怀社会工作者应积极建构“四全”服务思维体系：首先，建构“全人”服务思维体系。所谓“全人”并非仅限于关注临终老人的躯体痛苦，而应将服务的焦点扩展到其心理、精神、情绪上的消极感受；不仅要着眼于其疾病的治疗或症状控制，更应着眼于其人际关系和家庭经济；不应只满足于其缓解症状的要求，还要注意满足他们的归属与爱、自我实现的需要[17]。其次，建构“全程”陪伴思维体系。“全程”陪伴理念要求社会工作者提供从临终老人接受安宁疗护直到其去世后的延续性照顾服务，不仅要提前与其建立专业的联系，并对其进行生态环境的预估和服务的干预，为其提供“一条龙”的照顾服务。其中，社会工作者需要特别关注以下四个方面：一是慎重而有技巧地将病情告知临终老人；二是留有充裕的诀别时间给临终老人去处理自己的事情；三是协调实施临终护理服务，随时了解和掌握濒死病人的病情变化并协调医护人员进行适当处理；四是链接专门机构做好殡葬事宜和遗体安置。再次，建构“全家”照顾思维架构。在社会工作者看来，临终老人家属既是服务的协助者，也是服务的对象。社会工作者在照顾临终老人的同时，也要考虑其家属所面临的种种问题，对家属提供照顾和哀伤辅导。最后，建构“全队”协作思维架构。“全队”协作强调临终关怀团队是由一组受过良好训练的多学科专业团队，通常由医师、护士、义工、营养师、音乐师、药师、心理师、宗教人员等组成，还包括相应的志愿者和家属[18]。老年临终关怀社会工作者应主动把握临终关怀具备边缘性、交叉性和综合性的特点，整合医学、护理学、伦理学等领域专业人士共同协作开展服务。

(二)知识层面的能力

1. 绘泽生命的知识。绘泽生命旨在对人的生命及其价值进行理解和阐释，注重发现生命轨迹的当下意义，认为世界是客观存在的，任何事物都有其存在的意义和价值，所以对生命应常怀感恩之意。老年临终关怀社会工作者应当具备绘泽生命的知识，学会如何协助临终老人渲染生命的色彩、探寻生命的奥秘、升华死亡的意义。绘泽生命具体包括以下三方面知识：一是关于临终老人生活环境的知识。社会工作者应清醒地意识到居住地不应是一个与社会隔离的封闭世界，而是一个生命灵魂所，临终老人头顶绝不是死神笼罩下的地狱，而应是阳光灿烂的蓝天。无论是临终关怀医院还是家庭居住地，都要为临终老人布置优雅、洁净、舒适、整洁的环境，保证良好的硬件设施条件，拒绝“白色气氛”，营造光亮、爽朗、开阔、光明、敞亮的氛围，消除内心的紧张与恐惧。二是描绘生命色彩的沟通知识。社会工作者需要给予临终老人心理上的支持和照护，在言语、态度及行为上给患者以真挚、亲切、温暖、可信赖及安全的感受。根据患者的病情、病程及心理特征等, 以亲切、科学、可信的言语去努力帮助患者面对现实、直面人生和正视死亡[19]。三是描绘生命色彩的方案知识。对生命进行描绘和渲染，可以让临终老人与家属意识到生命的美好，对生命轨迹心存感恩之意，珍惜临终前的时日。针对临终老人进行生命绘泽并非一日之功，也非一次两次的交流即可达成的目标，而是通过制定一套描绘生命进而理解生命的方案，让其在整个过程中循序渐进地体悟生命价值。

2. 功能维系的知识。当家庭出现临终老人时，因其角色转变甚至缺位，家庭的功能也会受到不同程度的冲击，家庭结构也需要得到重构。此时，老年临终关怀社会工作者应敏感到临终老人家庭功能的变化，并具备以下家庭功能维护的知识：一是家庭辅导与治疗的知识。社会工作者需要分析临终老人所处的家庭经济、家庭结构、家庭关系、家庭氛围、家庭互动以及决策模式，从而协助临终关怀服务与整个家庭的功能转换相匹配，既得到家庭的支持又促进家庭的调整。二是婚姻家庭法规与政策的知识。老人去世必然带来家庭关系的调整以及财产的分割和继承，因此需要避免或调节家庭关系中因遗产继承而产生的矛盾，维系现有家庭功能，防止因家庭成员缺失引起的家庭功能失衡。老年临终关怀社会工作者不仅需要具备相应的婚姻家庭关系、收养关系、财产继承、老年人权益保护等方面的法规与政策知识；更要能够运用这些知识去协调促进家庭解决遗产纠纷，并保护好相关利益人的合法权益[20]。

3. 信仰剖释的知识。剖释信仰的知识指的是通过剖析和理解由宗教或其他超自然形式赋予人们的信仰力量和精神支柱，进而为临终老人解释并共享信仰的能力架构。受中国传统观念和现代宗教思想传播影响的临终老人中，部分临终老人相信现实世界之外存在着神通广大并统摄万物的神秘力量，并通过敬畏和崇拜而带来信仰认知及仪式活动[17]。因此，老年临终关怀社会工作者需要拥有剖释信仰的知识和能力。具体包括：一是批判性接收宗教信仰的知识和能力。对形形色色的宗教信仰采取辩证的态度，清醒地认识到宗教是人类社会发展到一定历史阶段出现的一种文化现象[18]，既尊重宗教存在的客观性又认识到其唯心主义的局限性。二是关于不同宗教基本价值、知识以及礼仪的知识，主要包括不同宗教对于个人、群体和社会的价值和理念，充分认识到一定程度的信仰可以使处于绝望和苦难中的人们守住善良的本性，把握与具有信仰的临终老人产生共鸣的机会，为其建立稳固的精神支柱，促进其心灵健康、心理稳定。三是关于我国民族和宗教相关法规和政策的知识。在临终关怀服务中，要把握具有不同宗教信仰或者不同民族的临终老人举行独特仪式的“度”，既尊重民族传统和宗教仪式，又要在相应的法律法规框架内开展服务。

4. 内部顾问的知识。在包括全科医师、专业护理人员、康复师、营养师、社会工作者及志愿者在内的老年临终关怀团队中，不同成员承担着不同的责任。其中，医护人员侧重于为临终老人提供生理方面的支持，而心与灵的协调与平衡则是社会工作者的主要职责和专长。社会工作者在临终关怀团队中并不是医疗者的角色，生理上的姑息治疗由医生承担，在缺乏宗教人士参与的情况下，社会工作者可能要承担引导临终老人灵性的任务[19]。由不同学科的专业人士组成的老年临终关怀团队虽能集思广益，但也需要围绕个案进行管理和协商。此时，社会工作者需要担任照顾团队的管理者、协调者和资源链接者，并就临终老人特殊的需要提供操作层面和政策层面的建议，例如患有艾滋病的临终老人照顾方式、出院计划中社区照顾资源整合等[20]。一方面，老年临终关怀社会工作者应具备个案管理和团队管理的知识，在团队产生分歧和摩擦时，及时协调团队关系、整合团队资源、促进工作进程，为临终老人及其家属提供完整服务；另一方面，在团队成员出现工作倦怠、精神压力以及反移情等情况时，社会工作者还必须具备专业督导、压力管理以及团队建设等方面的知识，为专业人士提供精神舒缓与心理辅导等服务。

(三)技术层面的能力

1. 死亡教育的技术。死亡并不是突如其来的事情，临终老人会持续性地面临死亡将至的事实，尤其是当其家人、邻居、朋友、病房同伴以及其他熟悉成员逝世时，其心理恐惧、无助、孤独感成线性规律增强，多重压力往往容易使其出现各种心理障碍和情绪困扰。此时，社会工作者除了提供情感慰藉和心理支持外，还需要在接纳临终老人情绪感受的前提下开展适当的死亡教育。所谓死亡教育，即是指通过探讨生死关系以及对死亡及濒死的看法与态度，协助临终老人正确面对自我之死和他人之死，消除人们对死亡的恐惧、焦虑等心理现象，使其对于生死有科学、客观和积极的认识，理解、接纳并最终坦然面对死亡的过程和技术[21]。一方面，当面对单个临终老人的时候，社会工作者需要基于个别化原则，全程陪伴其走过人生最后一程，通过心理疏导、情感支持、情志干预、动机激发等技术，协助其处理不良情绪，正确认识死亡是人生的客观规律，尊重死亡是一个自然的过程，使老人对现状和发展做到心中有数，从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，建立相对良好的心理和情绪状态[22]。社会工作者也可以为临终老人提供临时性寄托情感的信息与建议，如绘画生命树、翻看照片等。另一方面，专门的老年服务机构需要面对临终老人群体，社会工作者可以建立相互支持网络，策划一些处境性活动，给每位成员设身处地的感受机会，让其感觉到并不是只有自己才经历这样的痛苦，在体味彼此内心最深处感觉与需要的同时，分享经验、分担痛苦、相互扶持、减轻孤独、做好准备、积极应对，合力面对死亡并得以“善终”。

2. 危机干预的技术。虽然已经面临着死亡的威胁，但是那些儿时受到虐待、人际关系终生困难、酗酒吸毒、身体疾病、长期抑郁、有自杀史、遭受虐待以及近期有亲友过世的临终老人，更有可能采取自杀的行为结束生命。因此，面对临终老人，社会工作者必须掌握危机干预的技术。所谓危机干预技术，即是指通过支持性治疗协助处于自杀等危机边缘的临终老人降低急性心理危机，妥善应对应激事件，稳定和减少危机和创伤情境的直接严重后果，促进其恢复到危机前的状态[23]。对于临终老人而言，自杀是其最大的危机。因此，危机干预技术主要就是预防临终老人自杀，具体包括以下几方面的内容：一是开展评估。评估临终老人的自杀倾向不能仅仅凭其言语叙述，还要意识到相关的风险因素，并通过直接的、间接的和行为上的线索加以评估。临终老人如果说“我要了结自己”或者“有时我真想结束一切”，并不是随便说说引人关注，这是直接的线索，表明他正在考虑终止自己的生命。有时老人会借用一些问题看所爱的人的反应，如“没了我你会过得好些”或者“这些日子我太麻烦人了”。这些话虽然有时令人恼怒甚至被忽视，但这是老人可能自杀的间接线索，要重视不能视而不见。当临终老人突然出现储存药物；出人意料地留遗嘱或修改遗嘱；突然开始筹划葬礼安排；突然把贵重物品送人；长期情绪焦灼动荡或抑郁却突然变得安稳、平和等现象，则是临终老人可能自杀的行为线索。尤其是当上面三种线索综合出现的时候，需要社会工作者特别关注。二是建立关系。对于有自杀风险的临终老人，社会工作者应对其表现出无条件的积极的关注、真诚和同理关怀，熟练运用沟通与谈话技巧，积极拉近与其心理的距离，迅速建立信任合作的专业关系。三是聚焦问题。造成临终老人陷入危机的原因很多，社会工作者需要把握焦点问题，快速作出危险性判断。四是稳定情绪。面对临终老人，社会工作者可以使用积极倾听的技巧，对服务对象予以鼓励性、认可性、反应性的示意，并协助其远离危险、远离导致自杀等极端行为的情绪反应。五是制定方案。设定一个极短时间内能够实现的目标，帮助临终老人缓解感受到的压力。六是实施计划。社会工作者首先要清除眼前的危险，如转移储存的药物，在临终老人艰难的时候持续陪伴，或者联络医护人员让其住院接受进一步评估，并与其做安全约定[24]。

3. 缅怀往事的技术。根据埃里克森对人生任务的划分，临终老人最重要的心理任务就是“自我完整”，从而避免陷入绝望，核心议题是有能力处理并接受人生中发生的所有事情，把这些人生事件当成是令生命有意义的东西。社会工作者的主要角色是作为“陪伴者”，即是帮助临终老人做好生命回顾，协助其家庭做好哀伤辅导，陪伴他们走完人生最后的旅程，通过缅怀往事则可以有效实现这一目标。针对不同情况和需求的临终老人，社会工作者运用缅怀往事技术可以采取以下六种模式[25]：一是整合性缅怀往事，即人生回顾型，目的是帮助老人通过解决冲突，接纳过去与现在的不同，找到人生的意义和为离世做准备来获得对过往人生的整合性看法。二是工具性缅怀往事，指重拾过去用过的解决问题的技能和应对方法。三是传递性缅怀往事，指将有关文化遗产或个人的传奇故事传递给下一代。四是叙事性缅怀往事，指描述性地回忆生平经历或过去的轶事。五是规避现实型缅怀往事，指的是回顾能带来自豪感的过去，抵御眼前的困境。六是强迫性缅怀往事，指的是重新发掘能带来内疚、苦涩和绝望感的负面回忆。对于临终老人而言，整合性缅怀往事对于其统整过往一生经验，并坦然接受往生的事实具有较好的促进作用。因此，社会工作者可以运用人生回顾措施为临终老人提供回顾一生经历的机会，帮助处理“未了事宜”，找到跟自己及他人和解、获得心灵安宁的方法，从而重新认识生命、接纳死亡，达到身、心、社、灵的和谐。人生回顾疗法所用的时间可以根据临终老人的生平夙愿、身体状况以及家属意见等来决定。在内容安排上，可以制订一套方案，明确需要深入回顾和探查的领域，诸如生死议题、悲伤经历、婚姻恋爱、子女养育、读书生活、艰难岁月、职业成就以及人际关系等。这些内容在有的人生阶段可能是重点，但不是每个阶段都要探讨这些话题，可以根据临终老人的具体情况加以删减。在回顾过程中，还要帮助临终老人发现人生历程中的一些重要主题及其如何影响过去和现在的生活。特别要注重临终老人对生活的掌控感这一临终最重要的主题，并深入探讨对其消极或积极的影响因素，前者包括焦虑、否定、绝望、无助、孤立、孤独和丧失等，后者则包括联结、应对、效能、希望和信任等[26]。

4. 灵性照护的技术。临终关怀最重要的内容已经不仅仅是医疗技术的服务，而是强调心理慰藉、精神抚慰以及情感寄托，并进一步发展到灵性照顾以及信仰安顿层面。心理和灵性照顾的内容在临终关怀中始终占有最核心最重要的地位，对“灵”的关注正体现着临终关怀与传统医学的重大差异及其人文关怀的宗旨[27]。因此，老年临终关怀社会工作者必须掌握相应的灵性关怀的知识和技术，进一步去满足临终老人的灵性需要及家属的种种需要。所谓灵性即是指临终老人社会生活的意义世界，这不仅包括自我的生命观、人生观、体验感、自控感和意义感，更包括其与社会的联系感、存在感和价值感，还包括其与自然以及超自然的一种链接感，是人类精神生活最高层次的要素。一般来讲，灵性需求包括内在、意义、关系以及超然四大核心维度，具体涉及存在感、希望感、平衡感、平和感、宽恕感、价值感、意义感、成就感、归属感、互动感、神圣感、链接感、延续感以及超脱感等十六个方面[28]。为了满足以上灵性方面的需要，社会工作者需要通过多学科团队合作的方式，协助临终老人认识自己内在的力量，挖掘人生的意义与价值，链接社会的关系和网络，超越现实的困境和束缚，最终获得心灵的解脱、释放与安宁，这就是灵性照护的技术，可以根据不同的实际情况而具体采取意义疗法、宗教疗法、尊严疗法、艺术疗法、动物陪伴疗法、园艺疗法、触摸疗法和芳香疗法等方法。在现实的临终关怀服务中，社会工作者需要特别协助临终老人及其家人以适当的方式表达现世生命意义、正向地回忆并升华往事的意义、找到内心力量的源泉并创造往生的期待与梦想[29]，最终实现临终老人与家人、朋友以及这个世界道爱、道谢、道歉、道别[30]。对临终老人实施灵性照护，不仅仅是传统意义的生命教育、死亡教育、意义教育，更多地需要社会工作者具备终极关怀的理念和知识。一方面通过在服务中充分体察其精神、灵性以及信仰方面的背景、特征以及需求，适当采取灵性介入的方法和技术；另一方面也可以通过社会工作的个案管理和转介技术，与其他具备灵性照护专业水准的人士合作，共同协助临终老人获得灵性关怀[31]。鉴于灵性的超然性，加之不同的意识形态对灵性的关照不同，在西方更多地强调上帝的爱、祷告以及忏悔等主题，但中国本土文化中则有更多的天人合一、缘分命运、圣贤境界以及禅修等元素[32]，因此对临终老人的灵性照护方式也不尽相同。根据社会工作服务的逻辑，老年临终关怀中的灵性照护可以参考以下几个方面：一是灵性识别，即通过分析了解临终老人的灵性状况及灵性所属；二是灵性分析，即通过社会工作者的查阅和领悟，分析临终老人灵性关注的核心议题及其现实需求；三是灵性阐释，即是将临终老人灵性需求以其可以接受的方式加以表达和实现；四是灵性建构，即是协助临终老人从活动、语言和仪式中获得灵性感悟；五是灵性升华，即是协助临终老人最终获得灵性的感悟并得到心灵的升华和解脱。面向临终老人开展灵性照护工作及其成效，依赖于社会工作者的知识积累、专业技术及其服务艺术，并没有固定而简易的方法。“有时能治愈，常常给帮助，总是去安慰”，特鲁多医生墓碑上这句话或许是社会工作者面向临终老人开展灵性照护的最好价值观。

三、我国老年临终关怀社会工作者核心能力的培育策略

(一)通过专业教育培养老年临终关怀社会工作者的核心能力

世界范围内尤其是英国等发达国家的老年临终关怀社会工作服务方兴未艾，无论在专业的学科知识积累、实务领域与模式的拓展、专业的人才培养与理论研究方面，都取得了较为成功的经验。我国在悠久的历史传统中，对于临终者的关怀也有诸多古老的智慧和启示。因此，提升老年临终关怀社会工作者的核心能力，一方面要借鉴发达国家专业化服务的经验，另一方面更要充分挖掘东方文化传统中关于临终关怀的文化意涵和实践智慧，构建适合中国特色的老年临终关怀社会工作服务内容和体系，并通过专业教育培养一批专业社会工作者[33]。具体来说，需要做好以下几方面工作：首先，要建立基于中国文化的老年临终关怀的学科体系和理论框架。一方面要吸取发达国家的经验，大力翻译和转介一批国际上较为成熟的老年临终关怀社会工作服务的理论、书籍、教材和研究成果，提升本土相关理论研究的水平；另一方面要充分挖掘和梳理中国本土已有的非常宝贵的临终关怀的实践经验和理论资源，将中国传统的儒家、道家、佛家以及民间关于临终关怀服务的优秀部分加以总结提升为一些本土性理论，最终构建中国特色的临终关怀社会工作学科体系。其次，要从价值理念上更新对于死亡的价值和理念，开展各个层面的生命教育、生死教育或者死亡教育，从理念上转变民众对于临终的态度和观念。在社会工作、医学、心理学以及护理学等专业教育中纳入临终关怀服务的课程，更新学生对于死亡的“罪恶”“报应”“苦难”“异常”的消极印象，树立死亡是人生“自然”“顺利”“人性”和“必然”的全人健康观念，大力发展专业的临终关怀服务体系[34]。再次，要积极发展具有中国特色的临终关怀社会工作服务的课程体系。一方面要大力将西方临终关怀的研究成果本土化，结合西方灵性社会工作、意义治疗等方面学科的发展，建立本土的“灵性社会工作”“死亡社会学”“临终关怀社会服务学”“信仰心理学”的课程，编写兼具专业水平和文化特色的专业教材，培养专业人才队伍[35]；另一方面还要结合中国不同民族关于死亡的一些风俗习惯进行临终关怀社会工作的本土化，编撰适合不同地区和文化特色的专业教材与教学内容体系，发展多样性的临终关怀社会工作专业。最后，要积极探索临终关怀照顾服务中的本土智慧，并提炼相关的服务模式、服务程序和服务标准，科学总结本土特色的服务方法和技术，并将其纳入专业教育体系，编撰相应的服务手册、专业教材和实践指引，提升专业教育的专业性、技术性、规范性和科学性，从根本上保证服务的标准和质量。

(二)通过职业教育提升老年临终关怀社会工作者的核心能力

老年临终关怀社会工作者核心能力的提升，除了要把好源头关，还要做好存量的能力提升，即提升在职人员的核心能力。根据核心能力的具体指标，可以从以下几方面开展：首先，要提升全社会对于老年临终关怀的支持和认可，参与临终照顾及志愿服务。一方面可以通过国家对于社会工作者继续教育的政策，由中国社会工作教育协会医务社会工作专委会或者中国生命关怀协会临终关怀社会工作专委会等机构牵头组织，编撰继续教育培训的教材，选配专业老师，对相关的社会工作者进行继续教育、在职培训和学术交流与研讨[36]；另一方面需要通过社会工作者自身的力量，在家庭教育、社区教育、公民教育以及终生教育中纳入生命教育、死亡教育以及临终照护的内容，形成全社会对于老年临终关怀的科学认知和理性观念。其次，要加强老年临终关怀社会工作者入职专业教育。一方面要在老年临终关怀服务活动与项目中坚定价值、扩展知识、夯实技巧，由资深社会工作者带领新进人员参与到接触临终老人、关系建立、需求评估、服务方案设定与实施、服务评估等过程，加深对老年临终关怀社会工作原则、模式、方法与技巧的理解与掌握[37]；另一方面，争取相关政府职能部门的人才培训经费支持，将新入职从事老年临终关怀的社会工作者委派到相应的国内外高等院校、研究中心以及大型服务机构进行学习、培训、进修和交流，提升专业核心竞争力。再次，注重推进老年临终关怀从业者的继续教育。对那些未获得职业资格认证而在从事临终关怀服务的从业者、机构以及专业协会需要引导其参加社会工作的继续教育。一方面，通过完善职业水平认证制度，对在医院、养老机构、殡葬服务中心、社区卫生服务中心等单位从事临终关怀的工作人员开展继续教育，通过培训班、讲习班等逐步提高现有医护人员的社会工作素养，提高临终关怀质量[38]。无论是社会工作者、志愿者，还是医务人员、营养师、心理咨询师，都可以接受继续教育培训。尤其是护理人员，作为与临终老人及其家属接触最多的服务人员，更应该参加相应的培训，提升其心理护理、情感沟通和人际协调的能力。另一方面，设立注册管理机制，要求获得社会工作职业水平证书并从事临终关怀事业的相关人员进行注册登记，通过建立信息化平台，将从业人员信息输入数据库，进一步规范职业行为。最后，健全老年临终关怀社会工作者督导制度。老年临终关怀社会工作督导制度的健全可从国家、教育、社会、机构四个方面进行，具体包括：一是国家层面构建社会工作督导体系，围绕“培养、评价、使用、激励”四个重要环节提出相应的具有创新性、配套性的政策措施。二是教育层面建立社会工作督导培养模式，一方面是探索本土化的社会工作专业督导模式，加强社工督导的实务与理论研究能力提升，提炼出具有本土性的督导模式或技巧，编写本土化教材，这将对新督导的培养大有裨益[39]；另一方面，编写适合老年临终关怀社会工作的督导教材，为社会工作督导提供指导蓝本。三是社会层面营造良好的环境氛围，提高社会认知度，增强相关专业、党政领导干部以及社会大众对临终关怀社会工作的了解、理解、支持和参与。四是机构层面打造良好的社会工作督导环境，保证临终关怀社会工作服务督导质量与品质。

(三)通过政策引导夯实老年临终关怀社会工作者的核心能力

无论是专业教育还是职业培训，都有赖于社会政策的支持以及社会资源的供给，因此提升老年临终关怀社会工作者的核心能力，还要进行系统的政策分析、倡导、制定与落实[40]。首先，要对我国目前老年临终关怀服务及其从业人员的现状、问题及其需求进行摸底，掌握该领域社会工作专业人员的需求情况、社会工作介入的可行性和必要性。针对目前社会关心的养老以及临终关怀的热点问题，进行专题分析研究，了解当前民众人性化、专业化的服务需求与当前机构行政化、非专业化服务供给之间的矛盾焦点所在。其次，要在调研的基础上，进行未来临终关怀社会工作服务框架、规模、路径、模式及其实施路径的设计，通过研究报告、咨询建议把社情民意反映给相关政府部门，引导该领域的专业化发展[41]。再次，在现有老年社会工作服务国家标准的基础上，总结本土临终关怀社会工作服务的各地经验与本土特色，将地方经验提升为可以适度推广和普及的国家或地区性服务标准。尤其是关于临终关怀社会工作服务的预估流程与标准、人员配备标准、服务策略与技术、评估测量工具、服务成本控制以及相关的文档记录等方面的内容，统一规范与要求，形成专业服务的基础与氛围，也便于今后政府统一购买类似的服务[42]。

对临终关怀事业的支持就是对今后享受更好服务的提前预支，因为人总是需要面对死亡的，这决定了临终关怀事业可持续发展的特征。因此，政府需要做好临终关怀的顶层设计与制度安排：首先，改变拨款方式。将面向机构的“按人头拨款”方式改为按服务项目的数量和质量来拨款，即向面向服务对象的“政府购买服务”方式。其次，推动临终关怀机构和组织的成立与发展。临终关怀机构既是临终病人选择的最佳关怀场所，也是社会工作者提供服务的最佳平台。目前我国包括香港和台湾地区的 30 个省、市、自治区相继创办了临终关怀和姑息治疗机构 100 多家，已有数千人从事临终关怀的工作[43]。促进机构发展不仅有利于临终关怀事业的可持续发展，也是保障老年临终关怀社会工作者核心能力建设的重要途径。再次，对全民的生死观念进行教育。全面推广普及“优生、优活、优死”的理念，有利于一定程度消除部分传统落后观念对临终关怀发展的限制。最后，有必要做好老年社会工作服务的顶层设计。不仅需要我国在设立全国老龄工作委员会的基础上，建立健全为老年人服务的实体性政府职能部门，并按照老年服务的需求和内容设立具体的部门，其中老年临终关怀服务就是其中一个重要组成部分。