金纯纳 李先花 苏立新 陈伟祥

(广东省珠海市第五人民医院麻醉科 珠海 519050)

外科手术是临床用于治疗糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症、下肢静脉曲张等疾病的主要方式之一，正确的麻醉处理对保障患者手术有效性、安全性均具有重要意义。但有研究显示，危重患者大多身体机能差、对手术及麻醉耐受性随之降低，如何确保此类患者临床麻醉效果已成为广大麻醉医生共同关注的热点。本文将选取我院于2015年1月～2017年8月期间收治的88例需接受下肢手术的危重患者作为本次研究对象，探讨超声、神经刺激仪定位腰丛-坐骨神经阻滞应用于危重患者下肢手术麻醉效果，为提高患者疗效、预后提供切实依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

88例行下肢外科手术治疗的危重患者中男49例，女39例；年龄27～92岁，平均年龄(59.16±6.27)岁；ASA(美国麻醉医师协会)分级：III级58例、IV级30例。利用随机数字表法将入选88例行下肢外科手术治疗的危重患者均分为研究组(n=44)与对照组(n=44)，各组上述相关数据对比P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

两组危重患者均因下肢病情所需接受外科手术治疗，根据其实际病情选择合适的手术方案，术前均提供腰丛-坐骨神经阻滞麻醉处理，其中研究组接受超声、神经刺激仪联合定位腰丛-坐骨神经阻滞，对照组仅单纯给予神经刺激仪定位腰丛-坐骨神经阻滞。具体方法如下：(1)对照组常规禁食禁饮并监测生命体征，进入手术室内建立静脉通道，术前30min给予芬太尼、咪达唑仑肌肉注射并提供低流量吸氧，麻醉药物选择静脉滴注1%利多卡因+0.5%罗哌卡因+50ml生理盐水，神经刺激仪设置参数包括电流1mA、频率1Hz，穿刺点位于髂嵴、棘突最高处连线交点，腰丛穿刺应由阻滞侧向外方向(4.5cm处)，坐骨神经穿刺点位于髂后上棘、股骨大转子连线中点垂线处，穿刺完成后逐渐降低神经刺激仪电流，发现将电流降至0.3mA后肌群仍存在收缩表现则再次予以药物麻醉；(2)研究组在上述过程中增加超声引导措施，对穿刺行经给予实时观察，若神经刺激仪电流降至0.3mA后仍存在肌群收缩则可通过超声确认并调整穿刺方向从而对周围神经支配肌群反应予以准确探测，并根据超声监测结果调整麻醉药物扩散方向使其对目标神经予以有效包裹。

1.2.2观察指标

(1)麻醉效果：记录两组麻醉阻滞完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间等麻醉效果相关数据；(2)安全性：记录两组麻醉相关不良反应发生情况，常见包括低血压、药物疹、恶心呕吐、腰痛、神经损伤等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 麻醉效果

两组均顺利行腰丛-坐骨神经阻滞并实施下肢手术，研究组麻醉阻滞完成时间与对照组并无显著差异(P>0.05)；研究组麻醉起效时间显著少于对照组、对照组镇痛维持时间显著少于研究组，数据对比P<0.05，见表1。

组别麻醉阻滞完成时间麻醉起效时间镇痛维持时间研究组(n=44)12.86±1.178.06±1.39∗772.26±56.87∗对照组(n=44)13.05±1.0912.54±2.09686.58±40.29

注：*与对照组相比，P<0.05。

2.2 不良反应

研究组麻醉相关不良反应发生率(11.36%)显著低于对照组(25.00%)，P<0.05，见表2。本次研究期间未发生同一名患者同时出现两种及以上麻醉相关不良反应情况。

表2 两组麻醉相关不良反应发生率对比[n(%)]

组别恶心呕吐腰痛神经损伤药物疹面色潮红低血压总计研究组(n=44)1(2.27)2(4.55)0(0.00)0(0.00)1(2.27)1(2.27)5(11.36)∗对照组(n=44)4(9.09)3(6.82)1(2.27)1(2.27)0(0.00)2(4.55)11(25.00)

注：*与对照组相比，P<0.05。

3 讨论

研究表明[1]，危重患者的主要特点包括机体重要器官储备功能不足、高龄、合并主要系统(呼吸、循环等)慢性疾病等，对其实施外科手术治疗将具有较高的围术期机体失代偿状态发生率。此外有研究显示，危重患者对手术过程、麻醉药物的耐受性较差，因此对麻醉处理将提出更高要求。

目前临床对危重患者下肢手术的麻醉原则主要包括对全身组织器官影响较小、麻醉效果优良、术后恢复快等，现阶段首选腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方式。研究表明[2]，腰丛-坐骨神经阻滞在获得满意下肢麻醉效果的同时，对机体循环系统、呼吸系统影响较小，相较于传统的椎管内麻醉具有更低的出血几率，尤其适用于ASA评级较高的单侧下肢手术患者。但有研究显示，腰丛-坐骨神经阻滞操作过程中对下肢外周神经解剖结构位置要求高、技术难度大，因此一旦出现偏差将影响患者原有神经功能，此外定位不准确同时会对麻醉效果造成一定干扰。

外周神经刺激仪是近年来于临床推广的医疗设备，神经刺激仪定位腰丛-坐骨神经阻滞操作虽可达到一定的定位准确性，但由于个体差异客观存在，且操作过程中无法对进针情况、给药情况予以实时监测并调整，因此部分危重患者经此法定位及麻醉效果仍不理想，应引起相关医护人员注意。超声是一种无创、重复性强、无痛的影像学检查技术，将其与神经刺激仪联合使用可有效确保腰丛-坐骨神经阻滞定位准确性，同时可通过动态监测局麻药物注射状态从而确保其于局部均匀弥散。孟丹[2]等人通过研究认为，将神经刺激仪应用于腰丛-坐骨神经阻滞过程中有利于在保障危重患者下肢手术麻醉效果的同时，显著减少麻醉药物使用量、提高定位准确性及安全性。本文也已通过分组研究后证实，实施超声、神经刺激仪联合定位腰丛-坐骨神经阻滞的研究组患者阻滞完成时间、起效时间均较短，而该组镇痛维持时间则较长，此外研究组麻醉相关不良反应发生率(11.36%)显著低于经单纯超声定位腰丛-坐骨神经阻滞的对照组(25.00%)，此结论与孟丹[2]等人研究结果相符。

综上，对危重患者下肢手术时实施超声联合神经刺激仪定位腰丛-坐骨神经阻滞有效性、安全性均较优，有利于保障患者疗效及预后，值得今后推广。