陈家超 辽宁省瓦房店市中心医院 （辽宁 瓦房店 116300）

内容提要： 目的：通过将股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术与人工关节置换分别应用于临床，分析比较两者的治疗效果，为以后该疾病的临床手术治疗提供参考。方法：收集该院患有股骨粗隆间骨折的老年患者90例，根据手术方式不同将患者平均分成两组。其中，采用PFNA治疗手段的患者为治疗组；采用人工关节置换治疗手段的患者对照组。观察记录两组治疗疗效。结果：治疗组的手术时间和术中出血量要明显比对照组少，但卧床时间却比对照组长（P＜0.05）。从最后一次随访记录中可以发现治疗组和对照组的治疗优良率分别为91.7%和93.2%。结论：通过观察比较分析，选择PFNA治疗手段还是选择人工关节置换治疗手段治疗老年股骨粗隆间骨折，需根据不同患者有针对性的制定个性化的治疗方案。

股骨粗隆间骨折的患者老年人较多，需要较长时期的卧床休养，老年人容易出现较多的并发症。本研究通过将股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术与人工关节置换分别应用于临床，分析比较两者的治疗效果，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 临床资料

2013年11月～2017年11月本院共收治了90例患有股骨粗隆间骨折老年患者，根据手术方式不同将患者平均分成两组，每组45例患者。其中，PFNA治疗组患者男性20例，女性25例，年龄60～84岁，平均70.33岁。Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例。人工关节置换对照组患者男性19例，女性26例，年龄60～83岁，平均70.29岁。Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例；且所有患者手术之前都没有明显并发症及严重的内科疾病，无既往相关病史，四肢健康，有正常运动能力，在术前已经严格筛选，无开放性、陈旧性、病理性骨折老年患者。

1.2 方法

治疗组（PFNA组）：根据患者具体情况选取不同的麻醉部位和麻醉方法，等待画着麻醉成功后，让患者平卧姿势在牵引床上，患肢内收10～15°，患髋垫高25°左右。让患肢在G形臂影像透视下确认闭合复位。基本情况确定没问题后，用常规消毒方法进行消毒和铺巾。取患者股骨大粗隆顶点上方大约4cm的切口，逐层切开皮肤，皮下组织和深筋膜层。使大粗隆顶点显露出来，用曲柄手锥钻孔开髓后置入导针，在置入时以G臂透视确认导针位置正确。将尺寸合适的导针以旋转方式置入髓腔，将导针拔出，将助阵调节到合适位置，安装125°瞄准臂及钻头套筒，瞄准臂前倾14.5°，置入螺纹导针，透视确认导针位置是否合适。近端打入防旋螺钉，远端拧入螺钉，G臂透视内固定位置满意，骨折复位内固定满意。冲洗切口，严密止血，逐层缝合切口，包扎处理好伤口。

对照组（关节置换组）：与治疗组的麻醉准备工作一致，根据患者自身情况选择麻醉方式和部位，这里选择全身麻醉或硬膜外联合腰麻。麻醉成功后，让患者采取健侧卧位，采用常规消毒手段，铺巾，在患者皮肤贴保护膜。在患者髋关节外侧入路处作长约10cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，用金属器具分离臂中肌，在股骨粗隆股外侧肌止点部分切开股外侧肌，显露关节囊，用器具去除股骨头。结合术前评估情况，选择合适的人工置换治疗方式。选取合适的前倾角度，本研究选择15°角，安装合适的生物假体，确保膝关节收放伸曲自如，松紧合适。工作完成，要及时冲洗切口，做好止血工作，清点器具，纱巾无误，逐层缝合皮肤组织和伤口。

1.3 观察指标与判定标准

分析比较手术相关指标：手术时间、术中出血量、卧床时间，以及患者的一系列术后并发症发生情况，包括：是否有肺部感染，下肢静脉是否形成血栓、压疮，是否造成泌尿系统感染、肺栓塞等严重并发症。术后观察随访6个月，参考Harris髋关节评分表，将术后疗效划分为不同级别：优：90～100，良：80～89，可：70～79，差：70以下。

1.4 统计学分析

研究采用的统计学方法是SPSS19.0软件统计系统，计量资料表示形式为±s，应用t检验；计数资料以n、%表示，用χ2检验。P＜0.05时为数据差异性比较具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术基本情况比较

治疗组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，卧床时间明显长于对照组，P＜0.05，组间差异具有统计学意义。治疗组与对照组的患者的住院时间没有明显差异，见表1。

表1. 两组患者手术基本情况比较(n=45,±s)

表1. 两组患者手术基本情况比较(n=45,±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 卧床时间(d) 住院时间(d)治疗组 60.5±5.5 194.2±33.9 17.6±2.7 9.1±4.5对照组 76.2±6.4 241.6±37.5 6.4±2.2 10.5±5.6 t-8.088 11.034 11.064 0.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况

治疗组术后出现肺部感染的患者有3例，泌尿系统感染及下肢静脉血栓的患者各1例，术后并发症发生率为11.11%（5/45）；对照组术后发生肺部感染患者1例，下肢静脉血栓患者1例，泌尿系统感染患者2例。术后并发症发生率为8.89%（4/45），两组间差异无统计学意义（χ2=1.002，P＞0.05）。

2.3 末次随访两组疗效对比

末次随访时，治疗组治疗效果的优良率为91.7%，对照组治疗效果的优良率为93.2%，P＞0.05，无统计学意义，见表2。

表2. 末次随访两组疗效对比 (n=45,n/%)

3.讨论

股骨粗隆所在生理位置具有特殊性，当其受到创伤时，往往承受内外侧压力，增加疼痛感，更易造成股骨粗隆间骨折[1]。手术方式是治疗该病的主要方法。近年来，PFNA及人工关节置换是两种主要治疗该病的手段。因为两种方法都各有优缺点，所以在实施手术方案时，需要医务工作者根据患者具体情况制定有针对性的手术治疗方案。PFNA因其具有操作方便、创伤切口小，手术耗时短，精准可靠的优点，增加了手术治疗的成功率，降低了手术的难度，尽可能的减少了切割程序，与传统的螺钉比较其抗剪切能力更强[2]。其缺点为：其螺旋刀片不能对骨折切块施压效果差，生物假体植入时若复位不当或者位置不当，可能引发二次骨折。

而人工关节置换术相对于前者，则更适用于股骨头坏死或者内固定手术治疗失败，并且股骨粗隆间骨折不存在感染情况的老年患者群体。因为这种治疗手段治疗股骨粗隆间骨折从髋关节外侧进入，使股骨近端得以充分的显露出来，更有利于术后髋关节功能的恢复[3]。采用这种治疗方法的患者术后恢复较快，能够在短时间内进行床下活动和功能康复训练。更加促进全身静脉循环，避免血栓，肺栓塞的并发症出现。但是，这种治疗手段也有不足：治疗形成的创伤面大，患者失血较多，操作流程复杂，患者需要承担的治疗成本较高，这一点，可以通过以上研究记录成果得到证明。