王 浩 张 伟 李凤陈 陈 雯 于代友 郭福庆 刘 闯

后踝撞击综合征 （posterior ankle impingement syndrome，PAI S）是指跖屈或过度跖屈时引起后踝关节疼痛而导致的一种临床功能障碍综合征[1]，常见于芭蕾舞演员、足球运动员、标枪运动员和下坡跑步者[2]。撞击的原因可能有过度跖屈、急性跖屈伴内翻损伤、副三角骨综合征和距骨后突骨折等。这些因素联合作用导致跟骨后突和胫骨后方的骨性结构及距骨周围软组织受压而造成踝后部的骨与软组织的撞击[2]。PAIS是后踝关节慢性或反复性疼痛的常见原因之一。由于撞击的位置和方式不同，PAIS影像表现形式多样。踝关节镜是诊断PAIS的金标准，但关节镜属于有创检查，临床诊断较少应用。高场强MRI可以清晰地显示骨髓水肿、骨软骨损伤以及肌腱韧带和周围软组织的渗出关系，成为踝关节撞击综合征的首选检查方法。基于目前国内MRI在PAIS诊断的应用较少，本研究拟通过回顾性分析总结后踝关节的MRI影像资料，结合统计学结果来探讨MRI用于PAIS诊断的影响因素，旨在为临床提供PAIS影像诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北省沧州中西医结合医院2016年4月—2017年5月临床疑诊PAIS病人117例，其中男 62例，女 55例，年龄 17～72岁，平均（40.4±12.2）岁。纳入标准：踝后部疼痛或感觉异常的病人。排除标准：急性外伤后引起后踝疼痛的病人、踝关节骨折、踝关节感染性病变、踝关节肿瘤或肿瘤样病变、踝关节退行性变。

1.2 设备及扫描方法 采用德国西门子公司的1.5T Avanto及3.0 TVerio超导MR扫描设备。病人仰卧位，足先进，踝关节扫描处于中立位，扫描范围从下胫腓骨联合至跟骨下缘。常规行横断面、矢状面及冠状面扫描，FOV 16 cm×16 cm， 矩阵 384×256，扫描层厚3 mm，层间距0.5 mm。横断面为平行于胫距关节面；冠状面为平行于内外踝连线；矢状面为垂直于内外踝连线。扫描序列包括自旋回波序列和脂肪抑制质子序列：T1WI （TR 500～600 ms，TE 12～19 ms）、T2WI及 T2WI+脂肪抑制（FS）（TR 2 700～3 600ms，TE 80～100ms）、质子密度加权成像（PDWI）+FS（TR 2 000～3 600 ms，TE 35～50 ms）。

1.3 临床诊断标准 被动跖屈试验及诊断性封闭。被动跖屈试验是使踝关节屈曲90°，反复快速跖屈踝关节并将足反复轻度外展和内旋。可在最大跖屈位旋转足，以磨擦胫骨和跟骨之间的骨性结构（主要为副三角骨）和软组织，如有摩擦感且出现踝关节后方疼痛，则为试验阳性；试验阴性即可排除PAIS。如试验为阳性且伴有后外侧压痛，应进一步行诊断性封闭。封闭从副三角骨后外侧处进针，将利多卡因注入副三角骨及距骨后缘关节囊内，如跖屈时疼痛消失，则可确诊PAIS。

1.4 影像分析 所有影像由2名从事骨肌系统影像诊断工作8年和10年的放射科医师分别独立阅片，意见有分歧时通过协商达成一致。对副三角骨（图 1）、副三角骨骨髓水肿（图 2、3）、副三角骨囊变/硬化（图4）、距骨后突过长（图5）、距骨后突骨髓水肿（图 6）、距骨后突囊变/硬化（图 5、7）、后踝滑膜炎（图8）、后踝关节腔积液（图6）、距骨后缘骨髓水肿（图9）、踇长屈肌腱鞘积液（图10）及后踝软组织肿胀（图5）共11个影像征象进行分析。

图1 病人男，41岁。矢状面PD+FS像显示副三角骨（白箭）。

图2 病人女，44岁。矢状面PD+FS像显示副三角骨骨髓水肿（白箭）。

图3 病人女，54岁。冠状面PD+FS像显示副三角骨骨髓水肿（白箭）。

图4 病人女，22岁。矢状面PD+FS像显示副三角骨硬化（白箭）。

图5 病人男，35岁。矢状面PD+FS像显示距骨后突过长（粗白箭），距骨后突囊变、硬化（细白箭），后踝周围软组织肿胀（★）。

图6 病人男，38岁。矢状面PD+FS像显示距骨后突骨髓水肿（细白箭），后踝关节腔积液（粗白箭）。

图7 病人男，58岁。横断面PD+FS像显示距骨后突囊变（白箭）。

图8 病人男，46岁。矢状面PD+FS像显示后踝滑膜炎（白箭）。

图9 病人男，39岁。矢状面PD+FS像显示距骨后缘骨髓水肿（白箭）。

图10 病人女，33岁。矢状面PD+FS像显示踇长屈肌腱腱鞘积液（白箭）。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例表示，采用Logistic回归模型分析数据。首先选取上述11种征象作为自变量进行单因素Logistic回归分析，筛选出P＜0.05的影像征象，然后对其进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为标准，筛选出差异有统计学意义的征象。

2 结果

117例病人中有41例（35.0%）经临床诊断符合PAIS，41例病人具有11种PAIS影像征象中的表现。经单因素Logistic回归分析显示，副三角骨、副三角骨骨髓水肿的差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。经多因素Logistic回归分析,副三角骨骨髓水肿的差异有统计学意义 [优势比 （OR）为0.302（95%CI：0.108～0.839），P=0.022]，见表 2。

表1 影像征象的单因素Logistic回归分析 例

表2 影像征象的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，踝关节运动损伤的发病率呈逐年上升趋势，运动损伤所带来的踝关节反复性、持续性疼痛的重要原因之一是踝关节撞击综合征。踝关节撞击综合征目前没有明确的公认分类标准，通常以特定的解剖部位来划分，具体分为：前踝型、前踝外侧型、前中踝型、后踝型、后中踝型、后踝外侧型[3]。由于临床对踝关节撞击综合征的认识不足，因而诊断率较低，疗效欠佳，但随着这类病人关节疼痛的逐渐加重，越来越多的病人因症状性疼痛而就诊，临床医生也因此开始关注此病。PAIS属踝关节撞击综合征的一种，是骨和软组织均可累及的一种常见的临床综合征。由于反复性或急性的过度跖屈可以导致后踝关节囊内韧带的损伤，引起滑囊、后下胫腓韧带、后纤维三角韧带的炎症、瘢痕和增厚[4]。急性骨折、反复微创伤引起的慢性损伤和周围软组织的机械性刺激都会导致撞击。PAIS的主要临床表现为慢性踝关节疼痛和后踝关节周围软组织肿胀，最常见于踝关节反复跖屈的运动员。Smyth等[2]研究认为PAIS是由急性损伤或过度使用导致的，而且提出区分急性损伤和过度使用很重要，因为过度使用导致的PAIS预后要好。Hayashi等[5]则认为急性过度跖屈损伤和慢性反复性的微创伤是PAIS的致病原因。这两者都是由于围绕后踝关节的周围软组织在距骨和跟骨后突之间的过度生长而引起空间狭小[6]。

PAIS的诊断依赖影像检查的支持。X线平片是首选的影像检查方法，它可以发现踝关节骨质结构的异常；多层螺旋CT具有良好的空间分辨力及密度分辨力，可以通过工作站进行后处理实现对病变各个角度的观察，能够很好地显示后踝关节的骨质情况，有助于发现骨性撞击，对副三角骨、距骨后突过长及其骨折有鉴别意义，并且可以显示骨变异、骨赘形成、骨软骨病变，以及为术前计划提供支持[5]；高场强MRI具有良好的软组织分辨力和多参数、多平面成像的优点，对关节解剖细节等能够清晰显示，因此对诊断PAIS有重要作用。MRI可以显示距骨后突异常信号，显示副三角骨是否有骨挫伤或骨折，对滑膜炎性增生及踇长屈肌腱鞘也可以清晰显示，还同时可以发现后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带损伤后造成的撞击。MRI既能探查引起撞击综合征的骨和软组织的异常，也能发现一系列伴随的损伤和潜在的踝关节疼痛的病因，因此有助于临床的诊断，特别是对评估与损伤相关的关节的其他情况以及制定手术计划有直接帮助，且MRI诊断结果与外科结果高度一致[4]。PAIS的影像表现多样，但缺乏特异性。本研究通过对117例病人的这11个影像征象进行多因素Logistic回归分析显示，副三角骨骨髓水肿的差异具有统计学意义，表明副三角骨骨髓水肿是PAIS的影响因素，副三角骨出现骨髓水肿可高度提示病人患有PAIS。这一结果与Hamilton等[7]的研究结果类似。Hamilton等[7]研究还发现有副三角骨存在者易患PAIS，但单纯副三角骨的存在不能说明患有PAIS，因为部分无症状人群中也可有副三角骨。Kuda等[8]通过对26例已经确诊为PAIS的足球运动员研究发现，所有的运动员均有副三角骨和滑膜炎（踇长屈肌腱、胫距和距下关节），而踇长屈肌腱因为紧邻副三角骨区，因此75%的运动员有踇长屈肌腱腱鞘炎。这与本研究结果不同，考虑可能存在选择性偏倚以及PAIS诊断可能有一定的假阳性或假阴性。临床上主要采用被动跖屈试验及诊断性封闭来确诊PAIS[9]，目前没有研究报道被动跖屈试验诊断PAIS的敏感性和特异性。诊断性封闭为有创性检查，有疼痛和感染的风险，而影像检查因其无创、安全、便捷已被越来越多的病人接受。但另有文献[5，10]报道MRI影像特征也支持撞击可以发生在没有临床症状的个体。同样，一些疾病如隐匿性骨折、骨软骨损伤、关节内游离体、距骨软骨关节面的病变、肌腱异常和踝关节不稳[5]可以引起类似PAIS造成的踝关节疼痛或与PAIS共同存在，所以在诊断PAIS时需要排除这些因素。

高场强MRI已逐渐成为肌骨疾病中必不可少的检查方法，在国外已普遍应用于临床，并显示出良好的应用前景。目前国内外关于PAIS的影像资料较少，本研究旨在为临床提供一些佐证。但本研究尚存在一些局限性，仅探讨MRI征象对PAIS的影响，没有纳入年龄、性别等其他因素，并且MRI诊断PAIS的准确性及敏感性等都有待大样本的深入研究。