夏树红，刘 荣，桂新星，吴 敏，吴建航，肖金辉

(解放军联勤保障部队908医院，江西 鹰潭，335000)

腹腔镜子宫肌瘤切除术不但能最大程度地保证生殖器官完整，而且不会影响子宫的正常生育及生理功能[1]。因此，在妇科临床中，腹腔镜子宫肌瘤切除术的应用较广泛。术前麻醉镇静时，麻醉药物的选择直接影响麻醉效果、术中反应及术后清醒等，因此，麻醉药物的选取具有十分重要的临床意义[2]。丙泊酚属于新一代的静脉注射类麻醉药物，主要用于临床外科手术中的麻醉诱导及维持；舒芬太尼属于效果较强的阿片类镇痛药物，同时也属于μ-受体激动剂，且特异性大大超过芬太尼，亲和力、镇痛效果也更强，持续作用时间更长[3]。本研究中，分别应用芬太尼联合丙泊酚、舒芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，探讨两种方式的麻醉效果及对患者血流动力学方面的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2016年11月至2018年11月我院收治的96例腹腔镜子宫肌瘤切除术患者，依据麻醉方式分为对照组(n=48，应用芬太尼联合丙泊酚麻醉)与研究组(n=48，应用舒芬太尼联合丙泊酚麻醉)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)符合临床中对子宫肌瘤的诊断标准[4]；(2)26～45岁；(3)患者及家属均知情，并签署同意书；(4)符合腹腔镜手术指征。排除标准：(1)合并消化道溃疡；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并严重的肾脏、肝脏疾病；(4)合并血液性疾病；(5)符合完全开腹手术指征。

组别年龄(岁)手术时间(min)肌瘤数量(n)单发多发对照组36.1±1.173.6±12.12127研究组35.9±0.772.1±11.32226t/χ2值1.0131.5820.162P值0.1840.1080.793

1.2 麻醉方法 术前两组患者均常规禁水6 h、禁食12 h，肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠与0.5 mg阿托品。采用多功能监护仪持续监测患者的心电图、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，并建立静脉通道[5]。

1.2.1 对照组 静脉注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、维库溴铵(0.2 mg/kg)进行麻醉诱导,气管插管进行机械通气。采用微量泵持续输注维库溴铵(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，吸入安氟醚(浓度为0.6%～1.3%)以维持全身麻醉，使用芬太尼。用法用量：芬太尼：诱导剂量3 μg/kg，静脉滴注5 min后插管；术中持续给药，静脉维持麻醉，用量为2 μg/kg·h-1；丙泊酚：术中持续给药，5～6 mg/kg·h-1；芬太尼于结束手术前10 min停止给药，丙泊酚于结束手术前5 min停止给药。患者完全恢复自主呼吸且意识清醒后，拔除气管导管[6]。

1.2.2 研究组 静脉注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、维库溴铵(0.2 mg/kg)进行麻醉诱导，气管插管进行机械通气。采用微量泵持续输注维库溴铵(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，并吸入安氟醚(浓度为0.6%～1.3%)维持全身麻醉；使用舒芬太尼。用法用量：舒芬太尼：诱导剂量0.3～0.4 μg/kg，静脉滴注5 min后插管；术中持续给药，静脉维持麻醉，用量为0.2～0.25 μg/kg·h-1；丙泊酚：术中持续给药，5～6 mg/kg·h-1；舒芬太尼于结束手术前10 min停止给药，丙泊酚于结束手术前5 min停止给药。患者完全恢复自主呼吸且意识清醒后，拔除气管导管[7]。

1.3 观察指标 (1)麻醉效果。评估麻醉效果的标准为：优：术中患者未出现任何不适感或疼痛感，且肌肉松弛程度恢复较好；良：术中患者出现轻微不适感或疼痛感，且需要使用镇痛药物进行辅助镇痛才能保证手术顺利实施；差：术中患者出现明显的不适感及疼痛感，需更换其他麻醉方法才能保证手术顺利施行[8]。(2)记录术中5个时点(TO：麻醉前，T1：气管插管后即刻，T2：手术开始即刻，T3：建立气腹后10 min，T4：结束手术时)的血流动力学变化情况，包括HR、MAP、收缩压(systolic blood pressure，SBP)及舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。(3)围术期不良反应发生率。(4)术后恢复指标，包括拔管时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间及恢复定向力时间。(5)记录术中5个时点的应激反应指标水平变化情况，包括血糖(blood glucose，Glu)、去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)及皮质醇(cortisol，Cor)。抽取患者静脉血，采用酶联免疫法及增强化学发光免疫法检测。(6)术中丙泊酚用量。

2 结 果

2.1 两组麻醉效果的比较 研究组麻醉效果优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组术中不同时点的血流动力学变化情况 TO时，两组患者HR、MAP、SBP及DBP水平差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，研究组HR、MAP、SBP及DBP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组围术期发生不良反应的情况 研究组围术期不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组术后恢复指标的比较 研究组拔管时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间及恢复定向力时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 两组术中不同时点应激反应指标水平的变化情况 TO时，两组Cor、NE及Glu水平差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，研究组Cor、NE及Glu水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.6 两组术中丙泊酚总用量的比较 研究组术中丙泊酚总用量为(126.1±16.3)μg，对照组为(175.6±20.1)μg，研究组小于对照组，差异有统计学意义(t=11.952，P=0.012)

表2 两组麻醉效果的比较[n(%)]

组别优良差优良率(%)对照组23(47.9)17(35.4)8(16.7)83.3研究组29(60.4)18(37.5)1(2.1)97.9χ2值6.1540.8625.7096.894P值0.0170.9750.0210.028

3 讨 论

子宫肌瘤是临床妇科中最常见的疾病，大部分子宫肌瘤都属于良性肿瘤，其发生机制较复杂，可能因子宫中的正常肌层细胞发生突变，局部雌激素及生长因子等互相作用，从而导致其发生与发展[9]。子宫肌瘤的首选治疗方式为外科手术，既往多行开腹手术，创伤较大，不利于预后。近年，随着医疗水平的提高及技术的进步，腹腔镜手术得到广泛认可与应用。但腹腔镜手术对麻醉药物的要求较高，直接影响手术的术后苏醒时间、术后麻醉药物不良反应、早期康复活动等[10]。因此，如何选择合适、有效的麻醉药物具有十分重要的临床意义。

组别指标T0T1T2T3T4对照组HR(次/min)77.1±11.183.2±11.984.9±12.488.7±13.583.1±12.1MAP(kPa)11.4±1.313.0±1.812.9±1.213.5±1.712.6±1.6SBP(mmHg)115.9±11.2125.1±12.1126.4±11.7125.3±10.1126.3±11.1DBP(mmHg)69.4±9.787.2±11.186.3±10.786.9±10.984.1±10.3研究组HR(次/min)76.2±10.179.1±11.1∗78.5±11.3∗79.3±12.8∗79.7±9.8∗MAP(kPa)11.1±1.412.2±1.2∗11.9±1.5∗12.1±1.3∗11.6±1.1∗SBP(mmHg)114.8±10.8118.6±15.4∗117.2±13.2∗119.5±14.1∗118.7±12.7∗DBP(mmHg)68.9±10.270.2±11.3∗71.6±11.7∗71.9±12.4∗71.4±10.9∗

*P<0.05 vs.对照组

表4 两组患者围术期不良反应发生情况的比较[n(%)]

组别呕吐恶心精神症状头晕发生率对照组6(12.5)12(25.0)3(6.3)21(43.8)研究组3(6.3)3(6.3)06(12.5)χ2值6.127P值0.016

组别拔管时间恢复自主呼吸时间睁眼时间恢复定向力时间对照组22.4±4.27.4±1.916.7±3.828.5±3.3研究组13.2±3.25.1±1.28.4±2.918.2±4.1t值13.51711.08214.94712.153P值0.0410.0390.0450.024

组别指标T0T1T2T3T4对照组Cor(ng/mL)361.8±39.2406.8±61.3412.7±58.4419.8±37.2419.1±42.7NE(ng/mL)383.6±13.1408.5±36.7411.9±37.2410.8±38.1407.6±32.7Glu(mmol/L)6.2±0.87.5±0.67.8±0.57.8±0.67.7±0.8研究组Cor(ng/mL)360.9±40.6379.3±61.7∗372.4±59.3∗371.9±53.8∗370.1±55.9∗NE(ng/mL)384.1±13.4391.1±25.9∗389.5±26.3∗386.2±29.1∗385.4±27.6∗Glu(mmol/L)6.3±0.96.5±0.4∗6.7±0.7∗6.8±0.4∗6.6±0.6∗

*P<0.05 vs.对照组

随着经济的不断发展，人民生活水平及医疗服务意识不断提高，对腹腔镜手术的安全性及有效镇痛等提出了更加严格的要求[11]。术后疼痛可加重机体的应激反应，因此，有效、适当的麻醉镇痛可降低术后发生严重应激反应的风险，促使患者更快康复[12]。临床中传统应用单一麻醉药物进行麻醉镇痛，效果并不理想，且单一药物用量过大，会导致机体发生各种不良反应，影响预后。近年，开始提出并采用多模式的镇痛方式，即使用不同的镇痛药物，在不同的疼痛时机及靶点通过不同机制发挥镇痛作用。研究证实，复合麻醉镇痛的临床效果更加理想，且能有效降低单一麻醉药物的使用量。

目前临床中常用的主要麻醉药物之一为丙泊酚，其优点是血浆清除率高、见效快，多用于全身麻醉维持及诱导麻醉维持。近年，随着临床研究的不断深入，发现丙泊酚不仅具有较好的麻醉作用，同时还具有其他作用，主要包括：抑制血小板，并对机体部分器官具有一定的保护效果，同时还可有效减少术后呕吐、调节免疫等[13]。但丙泊酚也具有一定缺点，主要表现为对机体的运动中枢具有抑制作用，同时还对心血管有抑制作用，导致使用后患者容易出现血压降低、心率减慢等不良反应；且丙泊酚的麻醉效果持续时间较短，在机体血液中的血药浓度持续时间短，因此不建议在外科手术中单独使用[14]。

本研究中，TO时，两组HR、MAP、SBP及DBP水平差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，研究组HR、MAP、SBP及DBP水平低于对照组(P<0.05)，提示研究组术中血流动力学波动更小。分析其原因可能为舒芬太尼更容易与中枢系统中的阿片受体相结合，从而降低下丘脑产生的兴奋性，使肾上腺髓质得到抑制，降低儿茶酚胺的释放量，最终降低血流动力学的波动[15]。研究组的麻醉效果优于对照组(P<0.05)。舒芬太尼属于芬太尼的衍生物，其镇痛效果更加显著，超过芬太尼约7倍以上。舒芬太尼主要也是通过μ阿片受体发生作用，对机体循环、呼吸系统的影响十分轻微，抑制呼吸的时间较短，麻醉镇痛效果好，且安全性更高。此外，研究组拔管时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间及恢复定向力时间均短于对照组(P<0.05)，表明舒芬太尼联合丙泊酚可有效缩短术后患者所需的清醒时间，降低麻醉药物对机体产生的伤害。研究组不良反应少于对照组(P<0.05)，表明舒芬太尼联合丙泊酚的麻醉镇痛安全性更高。本研究结果显示，两组均未出现严重的呼吸抑制不良反应，提示丙泊酚并不会对阿片类麻醉镇痛药物产生的呼吸抑制发生协同作用，可更加安全地提高麻醉镇静效果。

舒芬太尼属于芬太尼的取代衍生物，两者在药代动力学、受体亲和力及效应作用方面存在较大差异。插管、拔管及手术过程均会导致机体发生较强烈的相关应激反应。常规单一使用丙泊酚并不能有效抑制上述应激反应，但阿片类药物可进行有效补充。血浆NE、Cor、Glu是评估机体应激反应常用且敏感的参考指标。本研究中，TO时，两组患者Cor、NE及Glu水平差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，研究组Cor、NE及Glu水平低于对照组(P<0.05)，提示研究组术中应激反应更小，丙泊酚联合舒芬太尼能更好地抑制各项应激反应，维持机体的循环系统稳定。其原因可能为：(1)舒芬太尼能更加有效地降低丙泊酚在机体内的分布，进而使其在机体内的血药浓度显著增加，抑制机体的敏感性，维持机体的心血管循环更加稳定，降低应激反应的发生。(2)舒芬太尼的脂溶性更高，其在水中的分布系数显著低于芬太尼(1.75：8.16)。因此，舒芬太尼可更加迅速地穿过机体神经内的血脑屏障及细胞膜，加速效应发挥。(3)舒芬太尼可直接在血管平滑肌中发挥作用，具有内皮依赖性的血管舒张效果。

综上所述，腹腔镜子宫切除术中应用舒芬太尼+丙泊酚联合麻醉能显著提高麻醉效果，增加患者血流动力学的稳定性，降低术中应激反应；同时还能有效降低麻醉镇痛药物导致的不良反应风险，促使患者术后能更快苏醒并恢复自主意识。